張仲景關于泄瀉病診治思路研究

邢玉瑞

(陜西中醫學院，陜西咸陽 712046)

張仲景的《傷寒雜病論》創立了中醫學獨特的辨證論治體系，以理法方藥相結合的方式論述了多種外感病和雜病的診治方法。泄瀉作為臨床常見多發病，張仲景在《傷寒雜病論》中有較多論述，涉及方劑達30余首。其中對泄瀉病診治的論述，不僅對古代醫家有重要的影響，至今仍具有十分重要的臨床指導意義，實有必要深入探討。

1 病因病機

張仲景對泄瀉的病因、病機并無專門的論述，而散見于相關方證的論述之中。概而言之大致有以下幾種情況:一是體虛感邪。如《傷寒論》第191條云:“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》也說:“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”，即為里虛感寒所致;二是表邪入里，下迫大腸。如《論傷寒》第32條“太陽與陽明合病者，必自下利”等;三是誤用攻下，使大腸傳導功能失常。如《傷寒論》第139條所云:“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸;未止者，四日復下之，此作協熱利也。”即為表寒兼有里飲，反復誤下致里虛兼表熱下利;四是久病脾腎虛寒。如《傷寒論》第273條云:“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”第282條云:“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”《金匱要略·水氣病脈證并治》亦說:“趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏。”五是水飲內停，浸漬腸道。如《傷寒論》第356條云:“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。”即為胃虛水停誤治，水氣下漬下利;六是下焦虛寒，固攝失常。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》言:“下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制。”其他如胃腸實熱、宿食停滯、肝脾不調、肝胃不和等也可導致泄瀉。其病位涉及脾胃、腎、肝、肺、小腸、大腸等，但總緣于小腸分清別濁及大腸的傳導功能失常。故《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》說:“大腸有寒者，多鶩溏;有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血。”

2 辨證論治

張仲景對下利的辨證論治內容極為豐富，所論方法及相應方藥不僅代表了當時下利論治的最高水平，而且對后世下利的論治有著重要的影響。

2.1 辨表里，明先后，標本論治

《素問·至真要大論》指出:“帝曰:善。病之中外何如?岐伯曰:從內之外者調其內;從外之內者治其外;從內之外而盛于外者，先調其內而后治其外;從外之內而盛于內者，先治其外而后調其內;中外不相及則治主病。”張仲景可謂善于處理疾病表里先后關系之大家，他在下利病的論治中充分應用上述治療原則。如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》說:“病有急當救里救表者，何謂也?師曰:病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里;后身體疼痛，清便自調者，急當救表也。”《傷寒論》第364條說:“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。”此即“從內之外者，調其內”之例。第372條說:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯;攻表，宜桂枝湯。”此乃“從內之外而盛于外者，先調其內而后治其外”之例。具體而言，下利兼有表證，因病機不同而病勢有輕重緩急，故治法各異，又可分為以下幾種。

2.1.1 疏表止利法 《傷寒論》第32條云:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”此乃風寒束表，內迫陽明大腸，傳導太過而致下利，證以表邪為主，癥見發熱惡寒、頭痛無汗或身疼腰痛，里證僅見下利，治用葛根湯發汗解表、升津止利，后世也稱之為逆流挽舟法。

2.1.2 清里解表法 《傷寒論》第34說:“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”此為太陽之邪內傳陽明，熱迫大腸而下利，癥見發熱、汗出而喘、下利臭穢黏稠、肛門灼熱、心煩口渴、小便黃赤、苔黃脈數等，治用葛根芩連湯清熱止利，兼以解表。

2.1.3 溫中解表法 《傷寒論》第163說:“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”此為太陰里虛寒兼表證下利，癥見發熱惡寒、頭痛、下利稀溏、胃脘痞悶、小便清白、口淡不渴等，治用桂枝人參湯溫中解表。

2.2 審虛實，明病性，溫清通補

從病性的角度而言，下利亦不外乎虛、實、寒、熱四端，治療當遵循虛則補之、實則瀉之、熱者寒之、寒者熱之的基本治療原則，具體運用可分為以下幾種情況。

2.2.1 清熱止利法 《傷寒論》第172云:“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。”此為少陽郁火下迫陽明，大腸傳導失常而下利，癥見下利黏穢不爽，并常伴有發熱、腹痛、里急后重、肛門灼熱、口苦、舌紅少津、脈弦數等，治用黃芩湯以清熱止利。若“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》)，即清熱止利，降逆止嘔。若熱在血分而下利膿血，則用白頭翁湯清熱燥濕、涼血止利，所謂“熱利下重者，白頭翁湯主之”(第371條)。若大腸濕熱，下利腹痛，治當紫參湯用清熱祛濕、安中止利(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》)。

2.2.2 攻下積滯法 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》指出:“脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”《傷寒論》第256條也說:“陽明、少陽合病，必下利……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”此乃宿食內停，阻滯腸胃，腸胃運化失司，水谷下奔而致下利，癥見下利臭如敗卵、脘腹脹痛、瀉后痛減、噯腐酸臭、苔厚膩或垢濁等，治用大承氣湯以瀉下積滯。

2.2.3 通腑瀉熱法 《傷寒論》第321條云:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》亦反復強調下利因早熱內結者，應急用通腑瀉熱之法，所謂“下利，脈遲而滑者，實也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯”，“下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之”。此為實熱積滯內停腸腑，熱結旁流，以下利不爽、臭穢濁垢為特點，伴有腹痛拒按、舌苔黃燥、脈數有力等，根據痞滿燥實的不同情況，分別選用大承氣湯或小承氣湯通因通用，因勢利導，攻下熱結。

2.2.4 攻逐水飲法 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”此為水飲積留日久，留飲有隨大便而去之勢，故欲自利，同時癥見心下痞堅脹滿、下利稀水濁沫、利后堅滿雖暫有緩解但頃刻復作、脈伏等，治用甘遂半夏湯以因勢利導、攻下逐飲。

2.2.5 利水滲濕法 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰:“下利氣者，當利其小便。”《傷寒論》第159條也說:“傷寒，服湯藥，下利不止……復不止者，當利其小便。”即對脾虛濕困、氣機被阻、氣化不利、水液偏滲于大腸的下利，治當利水滲濕，通陽化氣，可酌情選用五苓散。

2.2.6 溫中止利法 《傷寒論》第273條云:“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”太陰病乃中陽不足，運化失職，寒濕內停，升降失常，下利是太陰的本癥，治療當溫中散寒、健脾燥濕，方用理中湯。若虛寒下利較重，可用四逆湯補火生土，所謂“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”(第277條)。

2.2.7 溫腎利水法 《傷寒論》第316條云:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之。”少陰病腎陽本虛，疾病日久則腎陽更虛，陽虛寒盛，水氣不化而泛溢，浸漬胃腸而見腹痛下利，同時伴見心悸、頭眩、身體瞤動或四肢沉重疼痛、小便不利等，治用真武湯溫腎利水。

2.2.8 回陽止瀉法 少陰病腎陽衰微，腎寒不能溫煦脾陽，水谷不化而下利清谷，治當如《傷寒論》第323條所言:“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”第354條也指出:“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。”即用四逆湯以回陽救逆、溫中止瀉。臨床根據陽虛的程度治療又有所區別。若少陰下利，陰盛格陽，癥見“下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出”(第317、370條)等，治用通脈四逆湯破陰回陽、通達內外;若少陰下利，陰盛戴陽，以面赤、脈微為特征，治當用白通湯破陰回陽、宣通上下(第314條);若少陰下利，陰盛戴陽服藥后格拒，癥見“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者”(第315條)，當用白通加豬膽汁湯破陰回陽、宣通上下、咸苦反佐兼以益陰;若陽亡下利致津傷液脫者，給予四逆加人參湯回陽救逆、益氣生津(第385條)。上述證治的共同點均為陰寒內盛、陽氣衰微、虛陽欲脫之危重證候，表現為“下利清谷，四肢厥逆，脈微欲絕”，治療均以四逆湯為基礎化裁。另第325條“少陰病，下利……必數更衣，反少者，當溫其上，灸之”，第362條“下利，手足厥冷，無脈者，灸之”，亦是溫腎止瀉法的體現。

2.2.9 育陰清熱法 少陰病有寒化、熱化之別，少陰下利也有寒熱之分。《傷寒論》第319條云:“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”此即少陰陰虛有熱，水氣不利，偏滲大腸而致下利，治用豬苓湯育陰清熱利水。若陰虛化熱，兼脾虛失運而下利者，治以豬膚湯滋陰潤燥，健脾止利(第310條)。另外，《金匱要略·婦人產后病脈證治》言:“產后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”，乃產后熱利傷陰，治以清熱燥濕解毒，滋陰養血補中，亦可歸屬于育陰清熱止利之法。

2.3 別臟腑，明升降，調理氣機

下利從病位而言，雖主要在脾胃、小腸、大腸，但與臟腑相關，其他臟腑的病證也常影響到脾胃與腸而發病。同時在病性上也常常虛實錯雜、寒熱交錯，使多臟腑同病，臟腑氣機升降失常而發為下利。因此，在對下利的辨證治療中，張仲景亦十分重視對臟腑病位及氣機升降的分析，擅長通過辛開苦降、調理氣機治療下利。

2.3.1 寒溫并施，辛開苦降止瀉法 中焦脾胃為人體氣機升降之樞紐，外感病過程治療不當或飲食調護失宜常損傷脾胃之氣，邪熱乘虛內犯，導致脾胃不和、寒熱錯雜、氣機痞塞、升降失常，出現以“痞、滿、嘔、利”為特征的腸鳴下利病證，治當寒溫并施、辛開苦降以暢通氣機，調和脾胃。具體如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證及甘草瀉心湯證，三方雖均用于心下痞而下利證，但半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主，以心下痞、嘔逆為主要表現，重在降逆消痞(第149條);生姜瀉心湯證以夾有水飲食滯為主，故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鳴為主要表現，重在化飲消痞(第157條);甘草瀉心湯證以脾胃虛弱為主，故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化為主要表現，重在和胃補中、消痞止利(第158條)。第359條所論:“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，乃胃熱腸寒，升降反作，治以苦寒泄降、辛溫通陽亦屬此例。

2.3.2 疏肝理脾，調肝和胃止瀉法 肝主疏泄，調暢氣機，可促進脾胃的氣機升降，有助于脾胃運化。若肝失疏泄，木不疏土，脾胃升降失常，亦常導致下利。如《傷寒論》第318條云:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此即肝氣郁結，致陽郁不能外達而四逆，同時肝氣乘脾，脾失健運而泄利，其下利常伴有后重、大便黏滯不爽等，治用四逆散以疏肝理脾，透達郁陽。若屬胃寒肝逆，濁陰上犯，木邪乘犯脾土，致中焦升降逆亂而見吐利者，治以吳茱萸湯溫肝暖胃，泄濁通陽。如第309條所說:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”

2.3.3 和解少陽，瀉實通便止利法 《傷寒論》第165條云:“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”此乃少陽樞機不利，兼陽明腑實，熱結旁流下利，必伴有往來寒熱、心下痞滿而痛或胸脅滿悶等癥，治用大柴胡湯和解少陽，通下里實。

2.3.4 清溫補澀，緩肝調脾止瀉法 《傷寒論》第388條云:“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”指出烏梅丸不僅治療蛔厥，也可用于治療久利，后世也多用于治療慢性腸炎、慢性痢疾等。慢性下利由于病程較長，對于機體陰陽氣血的干擾和損傷比較大，其病機常常寒熱錯雜、虛實夾雜，故用合酸收、苦泄、辛開、甘補、大寒、大熱于一體的烏梅丸，溫清并用，虛實兼顧，斂散同施，緩肝調脾以達止瀉目的。

2.3.5 清肺運脾，補瀉并投止瀉法 《傷寒論》第357條云:“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”此乃正虛邪陷、陽郁不伸、肺熱上壅、脾氣虛寒之證，治用麻黃升麻湯以扶正益陰，發越郁陽，清上溫下。

2.3.6 溫澀固脫，澀腸止利法 本法用于治療下焦虛寒滑脫性下利，若屬下元不固、久利滑脫而無膿血者，治用赤石脂禹余糧湯以固澀止利(第159條);若中氣虛寒，氣機下陷，不能固攝，癥見久病下利、滑脫不禁、大便隨矢氣而出，治用訶梨勒散溫澀固脫，澀腸止利(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》);若脾腎陽衰，絡脈不固，統攝無權，癥見痢久反復不愈，時重時輕，下利清稀，有黏白凍，或紫暗血色，甚則滑泄不禁、脫肛等，治以桃花湯溫攝固脫、收澀止利(第307條)。

3 用藥宜忌

關于下利的用藥宜忌張仲景論述較少，其基本思想一是中氣虛弱者當慎用攻伐，要注意固護胃氣。如第280條所說:“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”二是虛寒下利禁用汗法。所謂“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”(第364條);三是脾胃虛寒者慎用苦寒之品。如第81條說:“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。”

4 主要貢獻

張仲景作為中醫臨床辨證論治體系的創始人，其對泄瀉診治的主要貢獻，首先是在充分總結臨床泄瀉診治經驗的基礎上，提出了較為全面系統的泄瀉病治療原則和理法方藥體系，創制的許多方劑至今仍為臨床所用。與《實用中醫內科學》第2版關于泄瀉病的辨證相比較，后者分為寒濕泄瀉、濕熱泄瀉、傷食泄瀉、脾虛泄瀉、腎虛泄瀉、水飲留腸、瘀阻腸絡7種證型［1］，除瘀阻腸絡外，其他均見于《傷寒雜病論》，而《傷寒雜病論》的辨證論治似乎更為翔實，更加靈活實用。《金匱要略·黃疸病脈證并治》論黑疸兼腹瀉的治療謂:“其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也……硝石礬石散主之。”其用硝石礬石散以消瘀化濕，已蘊含著化瘀通絡止利的思想。其次，首創了“利小便所以實大便”的治療方法。《金匱要略·黃疸病脈證并治》論黃疸的發病與治療說:“然黃家所得，從濕得之……諸病黃家，但利其小便。”提出了治濕當利小便的思想。泄瀉多為脾虛濕盛所致，故《傷寒論》第159條也指出:“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》也說:“下利氣者，當利其小便。”其所用五苓散、真武湯等均體現了“利小便所以實大便”的思想。至明·張介賓則明確提出“治瀉不利小水，非其治也”［2］的觀點。第三，臨床觀察仔細，資料記錄翔實。除在辨證過程中強調“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”(第16條)外，其對于泄瀉之始發，特別是預后轉歸的觀察均十分仔細，相關原文論述達20余條之多。張仲景有關泄瀉病診治的論述，充分反映了他臨床認真負責、注重病情觀察與記錄的科學精神，堪為當代臨床醫生之楷模。

綜上所述，張仲景有關泄瀉病的診治思想可謂全面系統而深邃，成為后世醫家論治泄瀉的重要范式，諸如李中梓所總結的淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀治瀉九法［3］，已蘊含于《傷寒雜病論》有關泄瀉的治療之中，足見其指導意義之重大。

［1］ 王永炎，嚴世蕓.實用中醫內科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2009:302-304.

［2］ 張介賓.景岳全書［M］.上海:上海科學技術出版社，1959:417.

［3］ 包來發.李中梓醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:221-222.