結核性毀損肺行單側全肺切除手術1例圍手術期護理

謝 磊

（河南鄭州解放軍153中心醫院中西醫科，河南 鄭州 450007）

結核性毀損肺行單側全肺切除手術1例圍手術期護理

謝 磊

（河南鄭州解放軍153中心醫院中西醫科，河南 鄭州 450007）

結核性毀損肺；全肺切除術；圍手術期；護理

結核性毀損肺是指肺葉或一側全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張，肺功能已基本喪失，藥物治療又難以奏效，且成為感染源，反復發生化膿菌或霉菌感染[1]。全肺切除由于手術創傷大，手術并發癥多，病死率高，至今仍是胸部外科的一大難題。正確選擇手術患者，充分的術前準備，密切的病情觀察是減少死亡、降低并發癥的重點內容。我科于2012年10月成功地為1例結核性毀損肺患者實施左側全肺切除術，現報道如下。

1 病例介紹

患者男性，23歲，體質量53kg，于2年前無明顯誘因出現反復低燒、咳嗽、咯血伴盜汗，無胸痛、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，多次住院治療效果不佳。自患病來，體質量進行性下降。胸部CT示：兩肺結核并左上肺空洞及左側液氣胸。內窺鏡檢查報告：雙側支氣管內膿性分泌物，左固有上葉管腔輕度狹窄，左舌段遠端管腔明顯狹窄；X線特點：病變側全肺毀損，氣管、縱隔移向病側，病側膈肌上抬，胸壁塌陷；肺最大通氣量占預計值80%，痰抗酸桿菌涂片陰性，結明三項示：結核特異性外膜抗原抗體測定（TB-DOT）陽性，術前經抗感染、抗結核、營養支持治療。87d后，患者痰量由180mL減少到50mL，痰由淡黃色膿臭痰變為白色粘液痰且有膿臭味，患者無發熱，血紅蛋白101g/L，白蛋白38g/L。于10-30日在全麻下行左側全肺切除術，手術中失血1000 mL，6h后手術完畢。返回ICU，氣管插管呼吸機支持，4h后拔除氣管插管，3d后搬出監護室，術后第8d拔除胸腔引流管（單）。術后30d痊愈出院。

2 術前護理

2.1 基礎護理

將患者安置在舒適、清潔的單人房間，保持室內合適的溫度和濕度，經常開窗通風，注意環境安靜，避免吵鬧。合理飲食，均衡營養，戒除煙酒，避免食用刺激性的食物[2]。

2.2 心理護理

結核性毀損肺系肺實質損壞，長期性消耗，全肺切除由于創傷大，手術并發癥多，患者及家屬心理壓力較大，手術的成功率是一個方面，另外患者年紀較小，術后的生存狀況如何也是患者家屬顧慮的一個的問題[3]。

2.3 呼吸道護理

患者曾吸煙4年，20支/日，入院時即說服患者嚴格戒煙，減少對呼吸道的刺激，較少術后肺炎、肺不張的發生率。患者咳嗽、咳痰癥狀明顯，給予抗結核、消炎、抗感染、止咳化痰等藥物治療，記24h痰的色、質、量。

2.4 飲食指導

結核性毀損肺是一種慢性消耗性疾病，患者營養狀況較差。術前給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，以提高機體抵抗力及對手術的耐受力[4]。

3 術后護理

3.1 密切觀察生命體征

患者返ICU后全麻未醒，給予特級護理，病危，持續心電監護，呼吸機輔助呼吸，心率波動110～125次/分，血壓75～100/50～65mmHg（1mmHg=0.133kPa），血壓飽和度99%，夾閉胸腔引流管，4h后拔除氣管插管，改鼻導管吸氧。嚴密觀察患者生命體征的變化及有無缺氧征象，并持續監測血氧飽和度。術后24h內血氧飽和度不低于95%，每6h測量體溫1次，提示術后是否感染[5]。

3.2 引流液的觀察

全肺切除術后，術側胸腔成為一個空腔，毀損肺術后引流量較多，術后24 h引流量可達1000 mL以上。引流量多的原因，主要有術中由于粘連多剝離廣，胸壁組織液和淋巴液循環障礙，而且術后胸腔內恢復了原有的負壓環境，加重了術后滲血；受長期慢性消耗性病的影響，患者的出凝血時間延長。長期反復慢性炎癥，毛細血管通透性增加；營養不良致低蛋白血癥。動態觀察引流量的變化，患者的生命體征變化及床旁胸部X線情況，若引流出血性胸液每小時超過200mL，色澤鮮紅，濃稠；或引流出的血性胸液很快凝固，床旁片提示縱隔、氣管、心臟向健側移位，術側呈大片均勻密度增高影；或患者有失血性體克表現。提示胸腔內存在活動性出血，應及時行開胸止血[6]。

3.3 術后呼吸道的管理

左全肺切除后，肺循環血流重新分配，健側肺血流量增多、壓力增大，血管壁滲透性增強，使健側肺泡滲出物增多。麻醉劑、術后鎮痛泵中鎮靜劑的使用可抑制咳嗽反射，疼痛限制咳嗽，使食納下降，咳嗽無力，排痰困難，加之肺表面活性物質喪失，易導致肺不張[7]。因此，及時排除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，是術后護理的重點。①機械通氣：患者單肺通氣，機械通氣時，潮氣量380mL，氧濃度為50%，I∶E=1∶2，呼吸頻率16次/min。根據血氣分析結果及時調整呼吸機各項指標，既要保持有效肺通氣又要避免過大潮氣量導致肺泡破裂。及時排除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。②拔除氣管插管：給予面罩吸氧，保證有效供氧。協助患者有效的咳嗽排痰，鼓勵患者咳嗽的同時告知不宜咳嗽劇烈，以防止手術吻合口張力增加，影響愈合。如果患者刀口疼痛不敢咳，可適當鎮痛并幫患者輕壓傷口鼓勵咳嗽。一般可輕拍健側背部，震動氣道，從而促進分泌物排出，患側禁止拍背。

3.4 輸液的速度與液體量

全肺手術患者術后由于一側毛細血管網切除，肺動脈壓增高，右心負荷加重，導致血流動力學改變。輸液速度過快或者輸液過多，均增加循環負荷，嚴重者可導致心律失常以及右心衰竭，是引起死亡的一個危險因素。補液要監測中心靜脈壓及血壓，量出而入。此患者入的液體量為1500 ～2000 mL/d，24 h內不超過2000 mL。速度維持在25～30滴/min之間，并準確記錄24h出入量，應警惕肺水腫的發生，及早通知醫生處理。

3.5 體位管理[8]

患者術后回病房時取水平仰臥位，全身麻醉完全清醒、生命體征穩定后觀察30 min ，幫助患者取斜坡臥位（抬高患者上半身15°～30°）。此臥位保持2 h～3 h ，生命體征穩定再幫助患者取半臥位（抬高患者上半身40°～50°，抬高患者腿部15°），半臥位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，減少肺血容量，有利于肺通氣。術后約8 h幫助患者取1/4術患側臥位，背部、臀部和腿部墊軟枕，避免過度術側臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導致呼吸循環異常。同時避免健側臥位，以免健側肺受壓，使肺部通氣功能受限，以及術側胸腔內滲液浸及支氣管殘端而影響愈合。

3.6 預防術后心律失常

開胸術后常見并發癥之一為心律失常，以全肺切除術后明顯，但心律失常的發生率國內外報道不一。麻醉和手術時間過長是術后發生心律失常并發癥的危險因素。保證循環系統穩定，全肺切除患者出現心率加快同時血壓下降以及尿量減少，均應考慮血容量不足，在中心靜脈壓指導下補液輸血，絕對不能受全肺手術后可能心功能不全約束而不敢補液，量出而入。

3.7 術后有效鎮痛

由于全肺切除術的手術切口較大，患者疼痛劇烈，主要是引流部位及切口疼痛，由于首次手術經歷使患者畏懼疼痛，而過度焦慮能夠降低痛閾及耐痛閾，從而在術后感到更強烈的疼痛。疼痛使患者呼吸模式改變，潮氣量減小，呼吸頻率增快；疼痛使患者拒絕咳嗽，使分泌物滯留在氣管中，容易形成肺炎和肺不張等并發癥。

3.8 活動指導

患者術后臥床期間，鼓勵患者輕柔活動四肢，避免動作幅度大，以免縱隔擺動導致心肺功能紊亂。拔除胸腔引流管后開始室內床邊活動，此患者15d后首次下床在護士的協助下圍繞床邊走了兩圈，活動時注意觀察患者的呼吸及癥狀。

3.9 康復指導

由于全肺切除術創傷較大，由于術中失血量較多，患者返回監護后，護士應遵醫囑及時給予患者補充營養物質，以增強體質，促進傷口愈合。患者術后應禁食，待麻醉完全清醒8h后給予少量飲水，無不適反應，術后第1天進半流質飲食，進食高蛋白、高熱量、豐富維生素等易消化食物，以增加機體抵抗力，促進創面與切口愈合[9]。向患者說明持續抗結核藥6個月左右，注意不良反應，定期復查。

4 小 結

結核性毀損肺行全肺切除手術對患者損傷大，所以術前術后對患者實施具體、切實、有效、針對性強的護理措施，是提高患者康復及生命治療的關鍵所在[10]。充分術前準備，術后加強生命體征監護，引流液的觀察，呼吸道的管理，輸液的管理，體位的管理及活動并有效鎮痛、飲食及營養支持等是患者安全度過手術后期康復出院的護理重點。

[1] 劉景亮,金鋒,戰英,等.69例結核性毀損肺全肺切除術治療的分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(7)∶971-972.

[2] 李瑞芳,龔蘭娟,秦小友.原發性肺癌全肺切除術圍術期舒適護理體會[J].中國當代醫藥,2012,19(10)∶145-146.

[3] 熊紅霞.65例全肺切除術患者圍手術期的護理體會[J].中國醫療前沿,2012,7(14)∶82.

[4] 黃文娟,陸秀娟,沈詠芳.結核性毀損肺行單側全肺切除圍手術期護理體會[J].臨床肺科雜志,2012,17(9)∶1746.

[5] 謝琰.高齡肺癌病人全肺切除術后的護理[J].實用臨床醫學, 2010,11(9)∶93-94.

[6] 鄭任珊,馬鏞,熊漢鵬,等.76例毀損肺一側全肺切除治療體會[J].江西醫藥,2006,41(10)∶740-743.

[7] 吳芬玉.一側全肺切除術后病人的體位護理[J].全科護理,2010, 2(10)∶306.

[8] 鄭立軍,鄭晨昭,黃洋,等.余肺切除術后心律失常原因分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(9)∶1453.

[9] 劉娟.一側全肺切除術的圍手術期護理[J].臨床肺科雜志,2012, 17(8)∶1550.

[10] 黃文娟,陸秀娟,沈詠芳.結核性毀損肺行單側全肺切除圍手術期護理體會[J].臨床肺科雜志,2012,17(9)∶1746

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1671-8194（2013）13-0354-02