臨床早期干預和期待治療對早發型重度子癇前期母兒結局的影響

梁旭霞

（廣西自治區人民醫院產科，廣西 南寧 530001）

臨床早期干預和期待治療對早發型重度子癇前期母兒結局的影響

梁旭霞

（廣西自治區人民醫院產科，廣西 南寧 530001）

早發型重度子癇前期成為導致孕產婦與圍生兒病率與死亡的重要原因，在圍生醫學工作者對早發型重度子癇前期病因的長期研究下，仍然沒有準確的了解與掌握早發型重度子癇前期的病因，對于其治療的病因仍是假設得到的，未找到有效的治療方法。

臨床早期干預和期待治療；早發型重度子癇前期；母兒結局

1 關于重度的早發型子癇在臨床前期時間的界定

早在80年代，在國外的一些學者就已經提出了關于早發型的重度子癇臨床上前期的概念，不過，目前在醫學上關于這個前期的界定在醫學界還沒有一個較為統一的時間規定。有的學者認為在發病時，產婦的孕周少于32周作為發生重度的子癇的臨床前期階段[1]，不過還有的學者則是把少于34周的產婦出現重度的子癇作為前期的界限，34周之后的子癇則被界定為是晚發型的重度子癇。根據楊孜等[2,3]人研究資料顯示，他們通過對患有重度的子癇前期患者在臨床上的發病類型特點以及在圍產的結局之間相關性的研究方面得出了一些結論，認為如果以第32孕周當作界值開展分析，結果顯示終止妊娠的孕周和圍生兒的病死率具有主要的關系，并且臨床上發病孕周實際影響了發病因素；而如果把第34孕周當作界值來進行分析的話，只顯示出病死率與終止妊娠的孕周具有相關性，但是與發病的孕周卻關聯不大；由以上研究發現，第32孕周當作界值區分早發和晚發型子癇的前期，可以準確反映發病孕周與患者的圍生結局之間的關系[4]。而且肖兵等人認為考慮到早發型重度子癇前期的病因：①孕婦子宮內膜及子宮淺肌層準備不足。需持續到整個妊娠早期；②滋養細胞侵入障礙子宮螺旋動脈重塑不良。血管內的滋養細胞侵入要持續到妊娠20周左右，這時深度已達到子宮肌層的上三分之一；③滋養細胞團對缺氧環境的調控。滋養細胞團能將母體血管腔進行完全封閉，在妊娠10～12周前能阻止母體的血液流進絨毛間隙，使胎盤發育生長和胚胎器官發生保持在低氧環境下完成[5]。

2 早期干涉和期待治療

早發型重度子癇前期的方法目前除了采用吸氧、靜脈用能量、白蛋白、利尿藥進行治療外，期待過程中密切觀察母胎情況，注意孕產婦自覺癥狀，密切監測生命征，記24h出入量，定期復查血常規、凝血功能、肝腎功、乳酸脫氫酶、3P實驗、24h尿蛋白等檢查，及胎兒臍血流、胎心監測、胎兒B超、孕婦心臟、腹腔臟器B超等，為改善衛生兒發病率及病死率，通過地塞米松或倍他米松促胎肺成熟，為延長孕周，予硫酸鎂解痙、硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾片或硝酸甘油降壓、補充白蛋白、利尿、鎮靜，隨著近年對重度子癇前期高凝狀態認識，預防性使用抗凝藥物[6]。國外學者還提出了可以根據患者病癥及孕期的不同采取有針對性的治療措施。如①硫酸鎂加用肝素進行治療，這里使用的肝素為低分子：所謂的低分子肝素是經過酶或經過化學手段使普通的肝素解聚成小分子的產物，具有較強的抗凝血作用，而且可以催化人的機體產生針對凝血因子Ⅱa的滅活作用，達到抑制人體機體中凝血酶的活性，從而改善了人體血管的內皮細胞發生的損傷，降低血液粘度，確保血液維持正常的流動狀態。因為低分子的肝素被生物所利用的效率比較的高，而且其半衰期也比較的長，不會影響胎兒的生長和發育。而且低分子肝素使骨質得到疏松，減少了血小板的量，大大的降低患者出血的概率。低分子肝素之所以具有延緩發生子癇的前期作用，最主要因素是其改善血管的內皮細胞損傷起到了主導作用[7,8]。②使用硫酸鎂配合阿司匹林。作為抗炎藥的阿司匹林屬于非甾體藥物，使用較為低劑量的阿司匹林具有抑制還氧化酶活性，可以抑制人體的血小板聚集。還可以抑制纖維和蛋白的結合作用，起到子癇前期預防的重要作用。③硫酸鎂加丹參。丹參提取物的主要成分有丹參素、丹參酮I、丹參酮IIA等，主要具有的作用是抗氧化，能夠有效的保護孕婦超氧化物的歧化酶、降低了體內的組織內鈣離子的含量，有效的降低了患者發生子癇前期胎盤氧化的應激水平；同時對血小板的Mg-ATP具有抑制活性作用，可降低顆粒內容物釋放水平，降低血栓素A2在血漿中的濃度，從而保護孕婦血管內皮細胞，發揮抗凝作用。維生素E與維生素C都是抗氧化劑，能抑制磷脂的過氧化作用，減輕內皮細胞損傷[9]。

3 早期干預與發病孕周對母兒結局影響

及時進行早期干預，能夠早發現、診斷與治療，有效控制血壓，延緩發病時間，最終達到減緩病情發展，進一步的降低圍生期母兒并發癥發生率與病死率。早期干預可延緩早發型重度子癇前期發病時間，盧麗敏等[5]經過研究發現，早發型重度子癇前期患者母兒預后跟患者發病時孕周有很大的關系，同時還和患者進行治療時的母兒狀況密切相關。楊孜等[2,3]的研究發現，以32孕周作為時間界值時，發病的時間是影響早發型重度子癇前期圍生期的母兒結局相關因素，發病越早，病情越重，母兒的預后就越差。如患者未接受科學的早期臨床干預，發病時間較早，病情比較嚴重，沒能在病情發展達重度子癇前期時就接受及時科學的期待治療，從而喪失治療最佳時機，導致病情嚴重必須要終止妊娠。早期干預和期待治療能改善胎盤功能，使胎兒生長良好，減少低體重兒出生概率，降低圍生兒病死率，縮短圍生兒入住NICU時間，減輕患者經濟負擔，有利于圍生兒長遠利益。

4 早發型重度子癇前期的母兒預后

4.1 終止妊娠時機選擇早發型子癇前期對于孕婦及胎兒安全造成了威脅，目前還沒有確切有效預防與治療方法，唯一可治方法就是終止妊娠。但是在擇終止妊娠時機選問題上，要仔細的綜合權衡母兒兩方面利弊，尋求母兒平衡點，既不能為保證母親安全而提早進行終止妊娠從而忽略孕齡，使小孕周的圍生兒病死率大大增加，也不可盲目為追求延長孕婦孕周，導致孕婦出現嚴重的并發癥，甚至喪失生命。因此，正確把握早發型子癇前期的終止妊娠時機非常，其原則主要是爭取母體能完全的恢復健康，胎兒在出生后能存活，采取對于母兒結局影響最小方式來終止妊娠，要從下面幾點進行考慮：①孕婦的病情程度和終止妊娠時機選擇；②孕婦孕周和終止妊娠時機選擇；③胎兒具體情況和終止妊娠時機選擇[9]。

4.2 終止妊娠方式分娩方式主要有陰道分娩與剖宮產兩種方式。早發型子癇前期不是孕婦進行剖宮產的唯一指征，除非還有產科指征，否則都要評估孕婦能否陰道分娩之后再來決定分娩方式。有研究報道，陰道分娩可以改善重度子癇前期母兒的結局。對病情較穩定，宮頸成熟且估計引產可以成功、或者已臨產并不存在產科指征的孕婦可以建議進行陰道分娩，若評估后孕婦課計劃進行陰道分娩，但是其宮頸條件不佳者，可以先予促進宮頸成熟來增加孕婦陰道分娩法人成功率。陰道分娩的過程中要嚴密監測產婦情況和連續胎心監護，若短期內產婦病情出現急劇加重或者胎兒出現窘迫，則要迅速的放棄陰道分娩而行進剖宮產術； 對臍動脈出現舒張末期血流逆轉或者缺如胎兒最好剖宮產。當早發型子癇前期的病情非常嚴重時，也要當機立斷進行剖宮產來終止妊娠[10]。

[1] 陳潔,余艷紅,王志堅,等.早發型與晚發型重度子癇前期胎盤血管鑄型特點[J].廣東醫學,2009,30(11)∶1690-1692.

[2] 詹衛星.血管緊張素轉換酶基因插入缺失多態性與早發型子癇前期的相關性[D].南昌∶南昌大學醫學院,2008.

[3] 孟濤,陳海英,李俊,等. 胎盤組織血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體-1與早發型子癇前期的關系[J].中華醫學雜志,2008,88(37)∶2633-2635.

[4] 楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子癇前期臨床發病類型及特點與圍產結局的關系[J].中華婦產科雜志,2006,41(5)∶302-306.

[5] Spencer K,Cowans NJ,Chefetz I,et al. First-trimester maternal serum PP-13,PAPP-A and second-trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers ofpreeclampsia[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(12)∶128-134.

[6] 鐘利若,林莉,張立軍.早發型重度子癇前期期待治療及結局探討[J].當代醫學,2011,17(7)∶225-236.

[7] Mello G,Parretti E,Fatini C,et al. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restors The physiological vaccular changes in angiotensin-converting enzyme DD women [J]. Hypertension,2010,45(1)∶86-91.

[8] 李雪蘭,劉丹,鄭清蓮,等.丹參及川芎嗪注射液聯合西藥治療早發型重度子癇前期臨床研究[J].中國中西醫結合雜志,2010,30 (3)∶252-254.

[9] Michela T,Fernando M. Low-molecular-weight heparin improve the performance of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension[J]. Ultrasound Med Biol,2011,32(9)∶1431-1435.

[10] 楊孜,李蓉,葉蓉華,等.重度先兆子癇終止妊娠孕周和方法與圍生結局再評估[J]. 中國生育健康雜志,2004,15(3)∶142-145.

R714.24+5

A

1671-8194（2013）13-0394-02