TURP治療良性前列腺增生合并糖尿病150例

孫 強*

（遼寧省鳳城市中醫院泌尿外科，遼寧 丹東 118100）

TURP治療良性前列腺增生合并糖尿病150例

孫 強*

（遼寧省鳳城市中醫院泌尿外科，遼寧 丹東 118100）

目的探討良性前列腺增生癥（BPH）合并糖尿病（DM）經尿道前列腺電切術（TURP）治療的效果并總結圍手術期管理經驗。方法對2005年7月至2012年7月150例BPH合并DM患者采用TURP術治療的臨床資料進行回顧性分析。結果本組無手術死亡病例。手術時間30～130 rnin，平均55 min。出血40～700 mL，平均160 mL。術后沖洗時間（36±12）h，平均36 h。尿管留置時間（7±2）d，平均7d。術后住院9～20d，平均15 d。隨訪12～36個月，平均24個月。96例拔出尿管后排尿通暢，最大尿流率（Qmax）＞20mL/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）2～l1分，平均5.9分，未出現相關并發癥。2例發生感染性休克，12例發生尿路感染。1例發生大出血，18例出現術后二次肉眼血尿，6例在圍手術期出現低血糖反應。15例術后拔出尿管后排尿困難改善不明顯，給予后續治療后，排尿困難癥狀改善。結論BPH合并DM的患者的TURP術，應重視圍手術期管理，充分術前準備，術中密切監測血糖，徹底止血，術后正確處理并發癥。

前列腺增生；糖尿病；經尿道前列腺電切術；并發癥；圍手術期

良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）是男性老年患者常見病，其中合并糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）較常見，BPH合并DM約占5%[1]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate TURP）為良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia BPH）的經典外科手術之一，目前TURP仍是BPH治療的金標準。BPH合并DM患者圍手術期風險增大，術后并發癥相應增多，2005年7月至2012年7月我院采用TURP治療BPH合并DM患者150例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，年齡51～96歲，平均70.5歲；病程3～8年，平均5.5年。150例均診斷為良性前列腺增生合并糖尿病。國際前列腺癥狀評分＞19分；殘余尿量60～1050mL，平均310mL。入院檢查空腹血糖在8.6～19.1mmol/L，尿糖（-）～（+++）。既往有糖尿病史1～13年116例，入院新發現糖尿病34例。

1.2 術前血糖控制及用藥

向患者及家屬介紹飲食控制的重要性和糖尿病對手術恢復的影響，予以DM飲食，禁高糖食物，應以低糖，高蛋白，高維生素飲食為主。告知患者進食確保定時定量，三餐熱量按早中晚1/5、2/5、2/5的比例分配三餐。既往口服降糖藥控制血糖者，入院后停用口服降糖藥物，監測三餐前血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖，尿糖和尿酮體。三餐前半小時皮下注射胰島素，初始劑量0.2～-0.8U/kg。甘精胰島素睡前皮下注射，起始劑量0.2U/kg。根據血糖監測結果調整胰島素用量，逐漸滴定至靶目標。術前血糖控制在6.1～10.0mmol/L，尿糖+～-，無尿酮體。若術前發現HbA1c＞9%，或空腹血糖超過10.0mmol/L或餐后2h血糖＞13.0mmol/L應視為手術相對禁忌證。一旦發生糖尿病酮癥酸中毒應視為手術絕對禁忌證。手術當天清晨6點測定空腹血糖，給予10%葡萄糖溶液500mL加胰島素10單位加10%氯化鉀10mL靜點，以免術前禁食過久導致低血糖；術前半小時開始時靜滴抗生素，確保術中前列腺組織切割時抗生素已經達到有效的藥物濃度。

1.3 手術方法

患者取截石位，在腰麻或連續硬膜外麻醉下，直視下經尿道置入F25.5 storz電切鏡，沖洗液為4%甘露醇溶液，設置電切功率160W，電凝功率60W。先電切5 、7 點，從膀胱頸至精阜上緣，形成標志溝后，用電切環切除中葉及兩側葉全部腺體，深度至外科包膜。電切環修整前列腺窩，使創面光滑并切除前列腺尖部增生腺體，沖洗出全部前列腺組織塊，送檢病理。閉小入水，在低壓狀態下徹底止血后，經尿道置入F20三腔氣囊導尿管，氣囊注水30mL。沖洗液忌用葡萄糖液，以免引起血糖升高。術中密切觀察患者神志、生命指征、電解質、血糖變化，發現異常及早處理。

1.4 術后血糖控制

術后應立即查血糖，尿糖，腎功，離子。以后每4h測血糖一次。術后未能正常進食期間，每日給予靜滴10%葡萄糖1500mL加胰島素30單位加10%氯化鉀30mL，并根據生理需要給予其他補液。以防止術中及術后蛋白質和脂肪分解過多。患者正常進食后，按術前胰島素用量繼續用藥。

1.5 出院指導與繼續用藥

患者出院后指導患者本人學會血糖儀監測血糖，必須控制好血糖水平。 根據病情改為口服降糖藥物或其他胰島素治療。拔出尿管后，排尿困難未得到明顯改善的患者給予溴吡斯的明60mg，日三次，口服。彌可保注射液 500μg，肌內注射，每日1次，連用4周，4周后改為隔日1次，總療程l2周。

2 結 果

本組無手術死亡病例。手術時間30～130 min，平均55 min。出血量40～700 mL，平均160 mL。術后沖洗時間（36±12）h，平均24 h。尿管留置時間（7±2）d，平均7d。術后住院9～20d，平均15 d。隨訪12～36個月，平均24個月。96例拔出尿管后排尿通暢，最大尿流率（Qmax）＞20mL/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）2～11分，平均5.9分，未出現相關并發癥。2例發生感染性休克，給予聯合應用有效廣譜抗生素，抗休克對癥治療后，痊愈出院。12例發生尿路感染，。1例發生大出血，輸血400mL。18例出現術后二次肉眼血尿，6例在圍手術期出現低血糖反應。15例術后拔出尿管后排尿困難改善不明顯，給予口服溴吡斯的明60mg，日三次，口服。彌可保注射液 500μg ，肌內注射，每日1次，連用4周，4周后改為隔日1次，總療程l2周治療后，排尿困難癥狀改善，最大尿流率≥15mL/s。

3 討 論

3.1 代謝并發癥

BPH多為老年患者，易合并多種疾病，BPH同時罹患DM情況更為復雜，大大增加了手術風險。BPH合并DM行TURP術，手術雖然是一種微創手術，但老年人手術創傷后機體處于應激狀態，改變了機體內糖、脂、蛋白質和水電解質的代謝平衡。容易并發酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷和低血糖反應等，重者甚至危及生命。圍手術期間要密切注意并發癥的防治，利于手術的順利恢復。在整個圍手術期，血糖的平穩控制是減少并發癥的關鍵。血糖控制目標應視臨床情況而個別化處理，一般而言推薦空腹血糖宜控制在6.1～10mmol/L之內，此一則可避免嚴重低血糖的發生，減少低血糖誘發的心肌梗死，卒中等嚴重臨床事件，二則可避免糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲狀態的發生，維持水，電解質平衡，三則有利于傷口愈合[2]。在整個圍手術期都要密切注意避免低血糖的發生，當患者出現饑餓，多汗，心悸 頭暈乏力等癥狀。應急檢血糖，當血糖＜2.8mmol/L時，應立即口服糖水，或靜脈推注50%葡萄糖20-60mL，必要時靜點10%葡萄糖，直到血糖達5.5mmol/L以上，癥狀好轉。

3.2 再發出血

當BPH合并DM，由于糖尿病的長期代謝紊亂可刺激平滑肌細胞分泌血管表皮生長因子以促進前列腺微血管不斷增多，同時也刺激血管的通透性增加而誘發出血，因此身患糖尿病的BPH患者術后發生出血的機率較之非糖尿病類BPH明顯增大[3]。糖尿病患者組織水腫，脆弱，血管壁增厚，彈性差，容易受損滲血。部分術后有不同程度的再次出血發生，表現為術后短期內二次肉眼血尿，除止血對癥治療外，圍手術期口服保列治有一定效果，而術中手術結束前，閉小入水，在低壓狀態下徹底止血尤為關鍵。

3.3 繼發感染

由于糖尿病患者機體防御機能減弱，組織的修復能力減弱，高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的功能使得機體抗抗感染能力減弱，同時，蛋白質合成能力減低，使細胞免疫力和體液免疫力下降，容易繼發全身感染。術后留置導尿管也是造成尿路感染的重要因素，故應早期使用廣譜高效足量抗生素。必要時根據菌培養結果選擇有效抗生素。并發感染性休克時，應聯合用藥抗生素。

3.4 自主排尿功能恢復緩慢

是導致病程延長，術后住院時間延長的主要原因。糖尿病膀胱功能障礙是糖尿病外周神經病變的常見并發癥之一。有43%～87%的糖尿病患者有膀胱功能障礙。即使經治療控制了高糖血癥之后，發病率仍高達25%。糖尿病膀胱功能障礙主要尿流動力學表現為膀胱感覺減低或消失、膀胱容量增加、膀胱收縮力下降和剩余尿增加。膀胱順應性增高，同時膀胱初尿意容量及最大容量增高，為糖尿病對外周神經的損傷引起膀胱感覺減退，從而導致對牽拉即膀胱容量不敏感所致膀胱順應性增加[4]。BPH合并DM患者易發生逼尿肌收縮無力，其機制是DM累及膀胱神經后，導致排尿反射的容量閾值增大，引起代償性逼尿肌肥大，進而失代償。合并BPH所致的BOO后，能迅速加快這一進程，故患者一旦出現排尿困難等臨床癥狀，可能逼尿肌已出現收縮障礙。BPH合并DM患者在積極控制糖尿病的同時，應及早進行手術干預，去除梗阻因素，延緩膀胱功能出現障礙[5]。目前糖尿病神經病變的治療尚無特效手段。臨床上多在控制血糖在正常范圍或接近于正常范圍的基礎上加用彌可保修復營養神經的藥物，使神經系統癥狀得以改善。彌可保是VitB12的衍生物，可加快修復損傷的神經組織，改善神經傳導速度[6]。溴吡斯的明是膽堿酯酶抑制劑，有加強膀胱逼尿肌收縮力的作用。 術后由于膀胱逼尿肌動力不足導致排尿不暢，癥狀緩解不理想的患者，服用溴吡斯的明可以明顯改善膀胱的收縮功能，改善尿流[7]。

對BPH合并DM患者，我們采用圍手術期全程血糖監測，根據血糖監測結果個性化平穩控制血糖達到控制目標，加強抗炎治療，術中徹底止血，應用溴吡斯的明，彌可保藥物后續治療以改善膀胱功能的治療方法，達到了良好的治療效果并減少了嚴重并發癥的發生。

實踐中我們有如下體會：①術前，術中，術后血糖的監測并調整胰島素的應用，使圍手術期血糖平穩達到控制目標是減少并發癥的關鍵。②BPH合并DM患者術中術后易出血，要特別注意術中不殘留腺體，徹底止血。③術后繼發感染要積極控制，防止感染加重，危及患者生命。④尿管拔出后，排尿困難改善不明顯時，要繼續給予改善膀胱功能藥物，以取得好的手術效果。

綜上所述，術后并發代謝紊亂，再發出血，繼發感染，和自主排尿功能恢復緩慢是BPH合并DM患者的特征性并發癥，因此要特別重視圍手術期管理，充分術前準備，術中密切監測血糖，徹底止血，術后正確處理并發癥。

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[2] 陳在賢,石濤,劉繼紅.男科手術技巧與并發癥防治[M].北京∶人民衛生出版社,2010∶503.

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[7] 姜貴康,王永純,張吉國.經尿道膀胱頸電切術治療女性膀胱頸部梗阻136例[J].中國衛生產業,2011,8(10)∶7.

R697.3

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1671-8194（2013）13-0198-02

*通訊作者：E-mail:4676208@qq.com