橫結腸造瘺還納常見并發(fā)癥的原因分析及處理方法探討

李 哲 張豐樓

（河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 南陽 474500）

橫結腸造瘺還納常見并發(fā)癥的原因分析及處理方法探討

李 哲 張豐樓

（河南省南陽市西峽縣人民醫(yī)院腫瘤外科，河南 南陽 474500）

目的通過分析橫結腸造瘺還納常見并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討預防性橫結腸造瘺還納術常見并發(fā)癥的原因及處理方法。方法總結2008～2011年我科共處理橫結腸造瘺還納術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者20例，分析患者的術前檢查、手術方法、術后患者管理，總結術后并發(fā)癥的原因。結果原吻合口狹窄梗阻3例，經擴肛后行還納術，遠端腸管閉合引起梗阻2例，行二次手術重新吻合，原吻合口瘺未愈合2例，行二次手術重新造瘺；還納后吻合口瘺2例，1例行重新造瘺，1例患者經引流等保守治療后痊愈，造口還納吻合口狹窄3例，保守治療2例，1例行二次手術重新吻合；切口感染6例，經過保守治療痊愈。腹腔感染2例，保守治療后痊愈。結論經充分的術前檢查和改進術中操作，可以降低橫結腸造瘺還納術術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

橫結腸造瘺；造口還納；手術并發(fā)癥

近來隨著全系膜直腸切除術（TME）逐漸成為中下段直腸癌的標準術式[1]，低位、超低位直腸前切除術的普及，由于TME潛在地影響了殘端直腸肛管的血供，加上許多患者在術前接受新輔助放化療，從而使與TME 相關的吻合口漏發(fā)生率上升[2]。在超低位保肛手術和高危吻合患者中多采用預防性橫結腸造瘺以避免吻合口瘺造成的嚴重后果，術后3～6月行吻合口還納，或者腫瘤局部病變較晚，吻合后行預防性橫結腸造瘺，以預防腫瘤復發(fā)而引起腸梗阻，行橫結腸造口還納時間一般要在兩年后進行，但是造口還納手術存在多種并發(fā)癥，如造口狹窄，術后腸梗阻，腹腔感染，切口感染等?，F(xiàn)總結我科行造口還納合并并發(fā)癥患者臨床資料，統(tǒng)計發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及種類，分析并發(fā)癥發(fā)生原因，結果報道如下。

1 臨床資料

我院行橫結腸結腸造口還納手術20例，男11例，女9例，平均年齡為57歲，原吻合口狹窄梗阻3例，遠端腸管閉合引起梗阻2例， 原吻合口瘺未愈合2例，還納吻合口瘺2例，造口還納吻合口狹窄3例，切口感染6例，腹腔感染2例。

2 處理方法及結果

原吻合口狹窄梗阻3例，經擴肛后行還納術，遠端腸管閉合還納后引起梗阻2例，行二次手術重新吻合，原吻合口瘺未愈合2例，行二次手術重新造瘺；還納吻合口瘺1例，行重新造瘺，造口還納吻合口狹窄4例，保守治療2例，2例行二次手術重新吻合；切口感染6例，經過保守治療痊愈。腹腔感染2例，保守治療后痊愈。

3 討 論

橫結腸造瘺一般用于直腸癌前切除術發(fā)生吻合口瘺高?；颊吆途植磕[瘤較晚需進行術后放射治療的患者，為了預防吻合口瘺和局部腫瘤復發(fā)而采取的一種治療手段，一般在術后3～6個月或2年之后還納。還納之前需了解盆腔情況，包括明確直腸吻合口情況，排除吻合口瘺存在，或吻合口狹窄等因素存在，或者局部是否有腫瘤復發(fā)因素存在，可采用直腸指診，鋇灌腸或者纖維結腸鏡檢查以及CT或MRI檢查依次排除，對于因擔心吻合口瘺而進行的預防性造口，術后要進行直腸指診，了解吻合口情況，以免發(fā)生吻合口狹窄而造成還納困難。如出現(xiàn)吻合口狹窄，在排除腫瘤復發(fā)情況下需行擴張吻合口后再行造口還納。

預防性橫結腸造口有兩種方法：一種是袢式雙腔造瘺，遠端未閉合，一種是袢式單腔造瘺，遠端閉合，兩種方法何時應用，應根據(jù)首次手術情況決定，在進行造口還納時，因距離第一次手術時間較長，手術醫(yī)師可能忘記采用首次手術造瘺方法，在未明確造瘺方法及進行相關檢查時進行造口還納，當首次手術采用的是單腔橫結腸造口時，進行造口還納沒有切除閉合段腸管，則會在手術后發(fā)生人為性腸梗阻，并發(fā)吻合口瘺，引起還納失敗，為預防這種情況出現(xiàn)，可以采用泛影葡胺灌腸，纖維結腸鏡等檢查驗證，明確首次手術造口方式，在首次手術時手術記錄寫明造瘺方法，行還納手術時查看手術記錄。

造口還納后吻合口狹窄發(fā)生原因可能為：①吻合口手工縫合過密，②切除造口腸管距離造口過近，局部組織水腫嚴重，吻合后局部組織炎癥明顯造成吻合口嚴重水腫，引起吻合口狹窄，甚至發(fā)生梗阻，③局部感染引起吻合口水腫，造成狹窄，引起手術失敗或者增加患者住院時間和費用，本研究有4例患者發(fā)生吻合口狹窄，2例患者經過遠端減壓，生長抑素應用，抗菌消炎，支持保守治療好轉，另外2例患者進行二次手術后治愈，對于橫結腸較游離，還納時橫結腸較長的患者，可以在術中使用直線切割閉合器進行吻合，既可以縮短手術時間，又能夠使吻合口足夠寬大，避免了因為吻合口水腫等因素而引起的吻合口狹窄或腸梗阻發(fā)生。

還納造瘺口發(fā)生吻合口瘺發(fā)生的原因：排除了營養(yǎng)因素等，考慮發(fā)生瘺的原因可能還有：①吻合口吻合不滿意；②吻合口局部組織缺血；③吻合口存在張力；④局部組織存在感染，誘發(fā)吻合口瘺；⑤吻合口局部腸管質量較差，造成吻合口漏發(fā)生，諸多因素我們可采取如下措施：①切除足夠多的造口腸管，保證吻合腸管的質量。②對于橫結腸容易游離，游離長度足夠，可采用直線切割閉合器進行帶系膜吻合，保證吻合口腸管血供，③進腹之前首先縫合造瘺口，然后進行還納手術，減少局部組織感染機會，減輕局部組織炎癥。吻合口處留置引流管，充分引流，避免因為吻合口處發(fā)生感染而誘發(fā)吻合口瘺發(fā)生。

橫結腸造口還納切口感染發(fā)生概率較高約為18.3%[3,4]，因為還納手術本身為污染手術，術中發(fā)生感染的主要原因為是術中腸內容物外溢[5]，避免腸內容物外溢是減低切口感染發(fā)生的關鍵，在造口還納前首先縫合關閉橫結腸造口可以有效避免腸內容物外溢。所以切口感染發(fā)生概率較高，一旦發(fā)生切口感染，住院時間明顯增加，資料顯示，一般愈合時間為25d左右，我們可根據(jù)切口具體情況，必要時采用切口縫合，切口內留置引流管的方法，可以明顯降低術后因切口感染而引起的切口愈合延遲。

橫結腸造瘺的一個主要原因是預防吻合口瘺帶來的并發(fā)癥，如腹膜炎等，造瘺主要適應癥之一是高危瘺的直腸前切除患者，高危患者發(fā)生吻合口瘺的概率較大，吻合口瘺發(fā)生后，局部組織炎性水腫明顯，造成吻合口周圍纖維組織增生，引起吻合口狹窄，為預防吻合口狹窄，應術后經常進行直腸指診，了解吻合口情況，若出現(xiàn)吻合口狹窄，應給予擴肛，以預防吻合口狹窄，甚至于閉塞。

橫結腸造瘺的另外一種適應癥是直腸腫瘤局部較晚而行一期吻合的患者，吻合后進行術后放化療，有資料顯示：DukesC患者術后兩年局部復發(fā)率為26.9%[6]，進行造口還納術前進行了CT或MRI檢查，排除腫瘤局部復發(fā)因素，有效避免了還納后因腫瘤復發(fā)壓迫腸管造成梗阻而導致造口還納失敗。

原吻合口瘺未愈合，原吻合口狹窄，盆腔腫瘤復發(fā)，遠端腸管閉合這幾種原因引起的橫結腸造口還納手術后并發(fā)癥均在進行完善的術前檢查后可以及時發(fā)現(xiàn)，避免還納失敗，對于吻合口狹窄患者來說，提示我們要在患者進行首次手術后常規(guī)經行肛診，了解吻合口其情況，經行擴張吻合口，以免發(fā)生吻合口狹窄，造成橫結腸造口還納困難。另外幾種并發(fā)癥是因手術操作和術后管理等原因引起，綜上所述，為了降底橫結腸造口還納術后并發(fā)癥，主要在于①完善術前檢查，②改進術中操作技巧和方法，③加強術后管理和觀察，及時處理并發(fā)癥出現(xiàn)跡象，減少并發(fā)癥發(fā)生概率。

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R735.3+7

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1671-8194（2013）13-0273-02