空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效分析

厲 振趙德偉*

（1 大連大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116001；2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效分析

厲 振1趙德偉2*

（1 大連大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116001；2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

目的比較空心釘與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的療效。方法將200例55歲以上股骨頸骨折患者分為A，B兩組，每組100例，分別行空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪12～60個月，平均30個月。結(jié)果根據(jù)Harris評分系統(tǒng)，進(jìn)行臨床評估。A組（空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植）優(yōu)良率87%，B組（全髖置換）優(yōu)良率94%。全髖置換組遠(yuǎn)期總體療效要好于空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植組。結(jié)論空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植與人工全髖關(guān)節(jié)置換均為治療老年股骨頸骨折的有效方法，在各方面條件均可的情況下，施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可取得更為優(yōu)良的臨床預(yù)期。

股骨頸骨折；空心釘；髂骨瓣移植；全髖關(guān)節(jié)置換

老年人因骨質(zhì)疏松、髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂。加之該部位的血運(yùn)情況不豐富，處理不當(dāng)很容易引起如股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。隨著股骨頸相關(guān)臨床研究的不斷發(fā)展，治療方法亦有了極大創(chuàng)新，但仍存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥存在。大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院采用空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年患者股骨頸骨折，行遠(yuǎn)期跟蹤后行醫(yī)學(xué)研究，比較了兩種手術(shù)方案優(yōu)缺點(diǎn)，為以后臨床治療提供參考方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取自大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院自2000年到2009年股骨頸骨折病例200例，患者年齡55～75歲，平均62歲；其中男128例女72例；左側(cè)111例，右側(cè)89例；GardenⅡ型16例，GardenⅡ型126例，Ⅳ型58例；空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植100例，全髖置換術(shù)100例。接受手術(shù)者均在術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)藥物治療，糾正相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥，患肢皮膚牽引平均7d后施行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植組（A組）100例均采用空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植，患者術(shù)前經(jīng)皮膚牽引7d，行床邊雙髖關(guān)節(jié)正位片示股骨頸骨折復(fù)位良好，行聯(lián)合阻滯麻醉后，C形臂X線機(jī)監(jiān)視，患肢保持15°外展內(nèi)旋位，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)“S”型切口長約8cm，依次進(jìn)入后，分離旋股外側(cè)動脈升支，以血管終點(diǎn)為中心，由外至內(nèi)取2cm×2cm×3cm髂骨瓣，“T”形切開前外側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，可見股骨頸連續(xù)性中斷，行手法解剖復(fù)位后于髖部大轉(zhuǎn)子下方切開一長約4cm切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，于股骨大轉(zhuǎn)子下沿股骨頸方向依次鉆入二枚導(dǎo)針，抵達(dá)股骨頭下，行“C”型臂透視可見骨折復(fù)位佳，選取空心釘2枚，分別套入導(dǎo)針使骨折面緊密固定，檢查骨折處穩(wěn)定性佳，于股骨頸前部鑿下一與髂骨瓣相當(dāng)大小的骨槽，將髂骨瓣嵌入骨槽，行生理鹽水清洗髖關(guān)節(jié)，檢查無活動性出血后清點(diǎn)紗布器械，放置負(fù)壓吸引，再依次縫合前外側(cè)和外側(cè)切口的肌肉、皮下筋膜、皮下組織和皮膚，無菌敷料包扎。囑患者在床上做患肢肌肉收縮功能鍛煉，骨質(zhì)愈合前嚴(yán)禁下地。

髖關(guān)節(jié)置換組（B組）100例，在聯(lián)合阻滯麻醉成功后，患者取側(cè)臥位。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，電凝止血。切開闊筋膜，顯露大粗隆，于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護(hù)坐骨神經(jīng)，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群，術(shù)中可見，股骨頸連續(xù)性中斷，在小轉(zhuǎn)子上約1cm處截骨，清除髖臼窩內(nèi)殘留的滑膜和關(guān)節(jié)囊。內(nèi)收患肢使髖關(guān)節(jié)后脫位。依次用髖臼銼保持外翻45°前傾15°磨削髖臼，達(dá)髖臼真臼底，并見軟骨下骨廣泛滲血，徹底止血沖洗干凈髖臼，以髖臼試模測試髖臼大小、方向良好，并以螺釘固定髖臼杯，檢查髖臼杯穩(wěn)定性良好，安裝相應(yīng)的超高分子聚乙烯內(nèi)杯，擴(kuò)髓器將股骨髓腔打通，選用相應(yīng)髓腔銼擴(kuò)大髓腔，然后以股骨柄試模擴(kuò)大髓腔，按裝股骨假體試模及標(biāo)準(zhǔn)股骨頭假體。測試后選用合適股骨頭，關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，重建外旋肌。術(shù)后應(yīng)用抗生素24h防治感染、利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。臥床期間，應(yīng)指導(dǎo)患者床上康復(fù)訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后6～8周后扶雙拐下地活動，于完全不負(fù)重到部分負(fù)重，再到完全負(fù)重獨(dú)立行走。1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

所有的患者應(yīng)用Harris定義的Harris評分系統(tǒng)，進(jìn)行臨床評估。Harris評分：優(yōu)（＞90分），良（80～90分），中（70～80分），差（＜70分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者術(shù)后行Harris評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩者差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

髖關(guān)節(jié)置換組（B組）Harris評分：優(yōu)（＞90分）96髖，占96%，良（80～90分）2髖，占2%，中（70～80分）2髖，占2%，差（＜70分）0髖，占0%。空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植組（A組）Harris評分：優(yōu)（＞90分）88髖，占88%，良（80～90分）6髖，占6%，中（70～80分）4髖，占4%，差（＜70分）2髖，占2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（t檢驗(yàn)）髖關(guān)節(jié)置換組（B組）和空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植組（A組）患者差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

股骨頸骨折是老年患者的常見病，傷后患者若保守治療行較易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，因而并發(fā)癥出現(xiàn)率較一般骨折患者為高。股骨頸骨折后股骨頭壞死發(fā)生率很高，相關(guān)文獻(xiàn)報道高齡股骨頸骨折行保守治療，其遠(yuǎn)期不愈合率為50%左右[2,3]，目前多主張積極早期手術(shù)治療，包括骨折復(fù)位內(nèi)固定骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)較空心釘聯(lián)合髂骨瓣移植而言，能夠有效提高生活質(zhì)量，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，能夠使老年患者避免了長期臥床引起的多種并發(fā)癥，一勞永逸的避免了股骨頸骨折不愈合、股骨頭無菌性壞死的相關(guān)并發(fā)癥[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能[5]。全髖關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動較好，可早期下地活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京∶人民軍醫(yī)出版社,2005∶690-691.

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[3] Garrigues GE,Aldridge JM 3rd,Friend JK,et al. Free vascularized fibu lagraftingfor the treatmet of osteonecrosis of the femoral head secondary to hip dislocation [J]. Microsurgery,2009,29(5)∶342-325.

[4] 鄒俊.空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折.中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13(8)∶119.

[5] 趙建.縫匠肌骨瓣治療青壯年股骨頸骨折62例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(2)∶85.

R683.42

B

1671-8194（2013）13-0193-02

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