腹腔鏡TME聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌

李紹員 胡 軍* 諶祖建 朱勝昌

（江西省宜春市人民醫院 普外科，江西 宜春 336000）

腹腔鏡TME聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌

李紹員 胡 軍* 諶祖建 朱勝昌

（江西省宜春市人民醫院 普外科，江西 宜春 336000）

目的探討腹腔鏡全系膜切除術（TME）聯合經肛門內括約肌切除術（ISR）在超低位直腸癌治療中的應用。方法對接受腹腔鏡TME聯合經肛ISR手術的13例超低位直腸癌患者的臨床和隨訪資料進行回顧性分析。結果13例患者腹腔鏡手術均獲成功，平均手術時間180 min.平均術中出血量90 mL：平均淋巴結檢出數目13枚。術后3 d腸蠕動恢復，無一例出現術后吻合口瘺，腹部及肛門未見手術切口及明顯瘢痕，平均術后住院時間14d。隨訪1例患者出現吻合口復發，1例死于肝轉移。隨訪滿1年的患者術后1年排糞次數為1～4次/d，控便時間5 min以上。結論腹腔鏡TME聯合經肛ISR治療超低位直腸癌具有根治、保肛和微創的優點；但應進行嚴格的病例選擇。

直腸腫瘤；腹腔鏡；全直腸系膜切除；肛門內括約肌切除術

對于腫瘤下緣距離肛緣小于5cm的超低位直腸癌而言，以往多是利用腹會陰聯合切除手術（Miles術）進行治療，但采用該手術方式進行治療會造成一部分并未擴散的患者肛門功能喪失。而近幾年來，腹腔鏡技術和手術器械在不斷的改進中，因此在腹腔鏡下對直腸癌患者行低位、超低位前切除吻合保肛術也逐漸的發展起來[1-4]。2009年1月至2012年12月。我科采用腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）聯合經肛門括約肌間切除術（intersphineteric resection，ISR）為13例超低位直腸癌患者進行了保肛手術，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

本組27例，術前均經電子腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌，并排除遠處轉移。男8例，女5例。年齡32～75歲，平均52歲。病理類型：高分化腺癌4例，中分化腺癌6例，低分化腺癌3例。Dukes分期：A期3例，B期9例，C期1例。肛門括約肌功能正常。

1.2 方法

采用低位硬膜外麻醉加氣管插管壘身麻醉。①腹腔鏡操作：取臀高頭低截石位，建CO2氣腹，壓力12～14mmHg。在臍部設置觀察孔，然后利用腹腔鏡對肝臟進行常規探查，在確定可以進行手術后，則在左、右麥氏點和右鎖骨中線平臍處設置3個操作孔。將小腸上移，并將盆底與直腸顯露出來，女性患者還需要懸吊子宮。進行手術的步驟與開放手術相同。腹腔鏡手術遵守腫瘤治療的非接觸原則。在靠近腸系膜根部切開腹膜，將腸系膜下血管顯露出來，并將血管周圍的脂肪淋巴組織清除，將其“骨骼化”，采用鈦夾將腸系膜下動靜脈閉合、離斷。用超聲刀沿腹膜后疏松結締組織間隙銳性分離，注意保護雙側輸尿管及盆腔自主神經。沿雙側直腸旁溝，用超聲刀銳性分離至盆底會合。沿盆筋膜臟、壁二層之問的疏松結締組織間隙分離骶前間隙，切斷直腸側韌帶.直至將腸管完全游離至肛提肌層面。②肛門部操作：采用碘伏對直腸肛管進行沖洗，四周采用牽引線縫合，斌將肛管暴露出來，腫瘤下方采用荷包縫合的方式進行縫合，以將腸腔關閉。距腫瘤遠端2cm環形切開直腸或肛管。切口位置根據腫瘤位置而定.依次切開直腸或肛管黏膜、黏膜下層、肛門內括約肌全層進入內外括約肌間隙，然后沿此間隙向盆腔分離，與腹部分離間隙會合.經肛門拖出并直視下切除標本，將標本送術中冰凍切片。最后行結腸直腸或肛管吻合。術畢放置肛管減壓。

2 結 果

全組病例在腹腔鏡下完成直腸癌根治術，無中轉開腹及死亡。手術時間100～270min，平均180min；術中出血量50～150mL，平均90mL；住院時間8～20d，平均14d；平均淋巴結檢出數目13枚。切緣術后病理均為陰性。術后3d腸蠕動恢復，術后無一病例發生吻合口瘺。術后TNM分期：I期7例，ⅡA期4例，IIIB期2例。ⅢB期患者術后接受化療。隨訪5～20個月。1例患者于術后9個月出現吻合口復發，行Miles術：l例于術后15個月肝轉移，因經濟問題未能再次接受手術治療。肛門功能：控糞情況根據Kirwan分級，10例患者控糞良好（I級）。2例患者無法完全控制排氣及偶有糞污（Ⅱ～Ⅲ級），經提肛訓練后癥狀緩解。

3 討 論

ISR于20世紀90年代起被應用于超低位直腸癌的保肛治療[5]。超低位直腸癌行腹腔鏡輔助下聯合ISR的理論依據：直腸癌淋巴引流和轉移主要是向上擴散.只有極少數高度惡性或晚期癌在向上的淋巴擴散被癌栓堵塞時才逆向下方擴散，其擴散的范圍也是極其有限的。故對于低位直腸癌，兩個觀點目前已經明確[6-8]：①直腸癌遠端的切除長度＞2cm就已經足夠：②符合保肛手術適應證的低位直腸癌不會因為施行Miles術而增加其5年生存率。臨床實踐研究表明[9,10]，只要完好地保留肛管、肛提肌，便可保留肛門，持正常的排便功能。因此超低位直腸癌只要其腫瘤下緣位于齒線上2cm即有保肛可能。另有研究表明，排糞感受器不在直腸壁內而在直腸壁外，位于恥骨直腸肌本身或圍繞在該平面的直腸周圍的結締組織之中。動物實驗發現[11]。全部肛門內括約肌切除后.外括約肌結構和功能發生適應性改變。本研究隨訪滿1年的患者術后控糞功能恢復良好。僅2例ISR者遇腹瀉時偶有糞污現象。經提肛訓練后情況好轉。

應用腹腔鏡TME聯合ISR治療超低位直腸癌，其優勢在于，腹腔鏡的放大作用可使手術野顯示更加清晰，避免副損傷，使手術操作更加精準，明顯減少術中出血，本組病例平均術中出血量僅90mL；另外由于手術標本經由肛門切除并取出.腹部無手術切口，只有4個Trocar口，真正達到微創、美觀的最佳效果，術后患者痛苦少、下床活動時間早、恢復快，使其微創和保肛的優勢更能得到保證。我們體會到：①在會陰組醫師手指的指引下，甚至可以繼續沿肛門外括約肌環和腸壁肛門內括約肌之間向下分離約1cm，以減少經肛ISR最困難的離肛緣較遠距離的內外括約肌之間的分離。②術中若發現腫瘤已侵及恥骨直腸肌或外括約肌，應及時改行Miles。切忌為了保肛而殘留腫瘤。③保證遠端切緣距腫瘤1～2cm，切下的標本應送快速冰凍切片。如切緣（包括遠切緣和側切緣）陽性則應立即改行Miles。然而，該術式也存在一些問題，如術后早期肛門失禁的情況不容忽視，遠期局部復發和轉移的發生率有待進一步觀察，需要多中心、大樣本循證醫學證據支持。因此，該術式的施行需嚴格的病例選擇。

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R735.3+7

B

1671-8194（2013）13-0104-02

*通訊作者：E-mail:hujungoing@163.com