失眠的中成藥治療

焦雨歡，閆 寒，逯 波，王雅濱

(1.河南大學附屬南石醫院神經內科，河南南陽 473000;2.中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100700;3.首都醫科大學附屬北京胸科醫院，北京 101149)

失眠是指患者的睡眠時間和(或)質量無法得到滿足并影響其白天社會功能的一種主觀體驗，是一種常見病，多發病，同時也是諸多疾病的重要癥狀之一。流行病學調查［1］顯示，我國失眠發生率為45.4%，美國為32%～35%，英國為10%～14%，芬蘭為11.9%，日本為21%。長期嚴重失眠將影響人們的身心健康、思維能力、記憶力、創新性功能和社會活動功能。失眠患者白天注意力不集中、疲勞和過度嗜睡均可導致警覺性下降、反應遲鈍。使患者對生活失去興趣，工作能力降低，還易伴發抑郁癥、焦慮癥等精神疾病，給社會造成一定的負擔，消耗、浪費大量社會資源。嚴重的失眠可使人體糖耐量異常，機體免疫力下降，抗病和康復的能力低下，并加重原有疾病或誘發其他疾病，如高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發作，增加腦卒中的發病風險。

目前，臨床上慢性睡眠的治療仍以藥物為主，常用的西藥主要包括γ-氨基丁酸A(GABAA)復合體激動藥、褪黑素受體激動藥、抗抑郁藥、非經典抗精神病藥等［2］，但由于相關藥物存在不同程度的藥物耐受性、依賴性和不良反應，使得藥物的使用受到局限，依從性受到影響。

中醫診治失眠有著悠久的歷史，有著獨特的臨床療效和優勢。盡管迄今為止還難以達到西藥的速效，但卻也有西藥無法比擬的優勢，如服藥不易成癮、無依賴性、停藥不反跳、不易產生耐受、無戒斷性反應、無抑制呼吸等，受到越來越多患者的喜愛。但由于中藥湯劑存在著不易保存、攜帶不方便等不足，對于失眠這種慢性病來說，長期服用中藥也會給病患帶來諸多不便。作為一種替代方法，運用中成藥治療慢性失眠就成為臨床治療的重要方法之一，且中成藥具有適應證明確、療效可靠、不良反應少、易于保存、服用及攜帶方便等特點，在慢性失眠的治療中應用很廣。為提高其治療失眠的臨床療效，提高患者的依從性，充分發揮中醫藥在臨床治療失眠上的優勢，起到拋磚引玉的作用。

1 把握病機，辨證使用中成藥

中成藥是經過臨床反復使用、被證明安全有效且劑型固定的成方中藥制劑，包括丸、散、膏、丹等傳統劑型和片劑、膠囊、口服液、沖劑、軟膠囊及滴丸等現代制劑劑型。中成藥的處方也是根據中醫理論，針對某種特定病證制定的。因此，使用中成藥治療失眠同樣要依據中醫理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥。因為辨證論治是中醫的精華所在，也是中醫臨床療效的保證。

中醫認為，失眠是因為外感或內傷等各種病因使人體陰陽不交、營衛不和、臟腑功能紊亂而致夜晚難以入寐或入寐易醒、多夢等癥狀。臨床上為確保療效、便于運用中成藥治療失眠，需要將臨床證型進行細分，只有辨證精準才能獲得較好的臨床療效。故我們將失眠分為心膽氣虛、心血不足、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、心火亢旺、痰火擾心、肝火擾心、肝郁氣滯、營衛不和、瘀血擾心等型。

臨床上心膽氣虛癥見心煩不寐、多夢易醒、膽怯心悸、觸事易驚、氣短自汗、倦怠乏力、舌淡脈弱，治以益氣鎮驚、安神定志，藥用安神定志丸;心血不足癥見失眠健忘、心悸不安、頭昏目眩、面色少華、唇甲色淡、舌質淡、脈細弱，治以養血寧心安神，藥用養血安神片;氣陰兩虛癥見失眠煩躁、神疲乏力、少氣懶言、頭暈目眩、盜汗口干、舌紅少津、脈細弱，治以益氣養陰，藥用天王補心丹;心脾兩虛癥見失眠多夢、心悸怔忡、健忘、倦怠乏力、食少便溏、舌淡、脈弱無力，治以補益心脾，藥用歸脾丸或人參歸脾丸;心腎不交癥見虛煩失眠、心悸不安、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟、遺精帶下、舌紅、脈細數，治以交通心腎，藥用交泰丸;心火亢盛癥見失眠多夢、心神不寧、煩亂怔忡、胸中煩悶、精神抑郁、神志恍惚等，治以重鎮安神、清熱養血，藥用朱砂安神丸;痰火擾心癥見失眠多夢、胸悶煩躁、口干口苦、大便不暢、小便短赤、苔黃膩、脈弦滑，治以清心化痰寧神，藥用牛黃清心丸;肝火擾心癥見失眠多夢甚則徹夜不寐、急躁易怒、頭暈頭漲、目赤耳鳴、口干口苦、便干溲黃、舌紅苔黃、脈弦，治以清肝泄火、寧心安神，藥用天麻鉤藤飲沖劑;肝郁氣滯癥見失眠、健忘、心煩、焦慮、情志抑郁、胸脅脹滿、善太息或見咽部異物感、苔薄白、脈弦，治以舒肝解郁、安神定志，藥用解郁安神沖劑;營衛不和癥見失眠多夢、身不發熱而時自汗出或時發熱而自汗、不發熱則無汗、舌淡紅、苔薄白、脈浮緩或浮弱，治以調和營衛，藥用桂枝合劑;瘀血擾心癥見入睡困難或徹夜不寐、夢多易醒、煩躁不安、久治不愈、面部黧黑、肌膚甲錯、舌質紫暗、脈澀，治以活血化瘀，藥用血府逐瘀膠囊。

2 取長補短，聯合使用中成藥

中成藥具有現成可用、適宜急需、便于存貯攜帶、服用方便、省去湯劑煎煮過程、消除或減輕中藥湯劑服用時特有的異味和不良刺激等優點，但中成藥也有藥物組成成分、藥量配比固定不變、不能隨癥加減、不能因人、因地、因時進行調整的不足。盡管為了便于臨床辨證用藥，我們在前面已經將失眠的中醫證型進行了細分，但仍不足以將所有證型囊括其中。經過長期摸索、實踐，我們在中醫辨證的基礎上，通過聯合運用中成藥，基本上實現了取長補短、藥證符合，真正達到充分發揮中成藥優勢、體現中成藥臨床療效、提高患者依從性的目的。

中成藥間的聯合應用也應遵循中藥“相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反”的“七情”配伍原則。臨床上同時使用2個或2個以上的中成藥時，醫生要考慮這些不同組方藥物是否符合“七情”配伍理論，盡量使其達到藥效互補以及增效減毒的目的，因此對所用藥物成分、功效的了解就顯得尤為重要。功能相似的中成藥相配，可以增強原有藥物的臨床療效，但一般不建議聯合使用，避免給病患增加不必要的費用;功用不同的中成藥相配，可以互補治療兼證，是中成藥聯合應用的最常見現象。當患者病情比較復雜，無法將患者歸入前面總結的中醫證型中，很難以1種中成藥治療其失眠問題時，可以考慮聯合1種或1種以上的中成藥共同應用。首先判定與前面提到的中醫證型比較接近的證型，如患者為痰瘀互阻、上擾心神者而致的失眠，比較接近的是瘀血擾心型，可以在血府逐瘀膠囊的基礎上加用燥濕化痰的二陳丸;痰熱挾瘀、上擾心神所致的失眠可以用血府逐瘀膠囊合用牛黃清心丸，也可以血府逐瘀膠囊、溫膽片聯合使用，臨床上可以根據痰、熱、瘀的輕重程度選取合適的藥物。聯合運用中成藥時，應注意每種中成藥各藥味成分間的配伍禁忌。

對于短期失眠或因重大事件導致失眠加重的，甚至可以中成藥與西藥聯合使用，利用部分西藥速效的特點與中成藥共同治療失眠，起到西藥“治標”、中藥“治本”的作用，還可以避免患者長期服用安眠藥出現的不必要耐受、依賴等較為嚴重的問題。

3 了解藥物，避免產生副作用

服用中成藥產生不良反應的原因很多，有中藥自身的藥理作用或所含毒性成分所致;有辨證不當、適應證把握不準確或中藥“西”用引起;有長期或超劑量用藥，特別是長期服用含有毒中成藥導致;不恰當的中藥或中西藥聯合應用;特異性體質對某些藥物的不耐受或過敏等。鑒于慢性失眠的治療需要相對較長的時間，在臨床運用中成藥時對藥物副作用和不良反應進行有效規避和預防尤為重要。

臨床使用中成藥時切忌完全按照該藥的藥理研究結果應用，也就是避免中藥“西”用。酸棗仁制劑在臨床上的應用就是典型的例子。如酸棗仁是臨床常用治療失眠的中藥，具有養肝、寧心、安神、斂汗的功效。《神農本草經》中有“補中益肝，堅筋骨，助陰氣，皆酸棗仁之功也”的記載，《本草綱目》則認為棗仁“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥;生用療膽熱好眠，皆足厥陰少陽藥也”。藥理研究表明，該藥具有明顯的鎮靜、催眠作用。眾多治療失眠的方劑和食療方中均可見到該藥的影子，有的醫院為方便病人甚至將單味酸棗仁加工成中成藥，如酸棗仁膏，這無疑為廣大病患提供了方便，但也為中藥“西用”埋下了隱患。臨床上常有病人反映初服酸棗仁膏效果比較明顯，隨后效果逐漸減弱甚至出現不適，其實有實邪者即非本藥所適宜。另外長期服用會使臨床證候發生改變，療效轉差也在情理之中，辨證施治才是關鍵所在。

仔細閱讀藥品說明書是使用中成藥前的必修課，盡可能全面了解該藥所含有的全部成分，詳細詢問患者的過敏史，避免其中藥味引起患者出現過敏反應，才能在臨床上更好地使用中成藥，充分發揮其功效。我們在臨證之時常聽病人說某藥治療睡眠的效果不佳，通過仔細了解病人的癥狀，分析其發病機理，另選適宜藥物后可以提高臨床效果。《素問·逆調論》有“胃不和則臥不安”的記載，消化不良也是引起或加重失眠的重要原因。由于心神寧片中含有六神曲、茯苓、酸棗仁等中藥，我們在臨床上將該藥用于失眠伴有輕度消化不良的患者，患者的依從性可以明顯提高，并收到較好的臨床療效。另外，自覺心悸動、心神不安的患者用之也能收到意想不到的療效，但陰虛明顯的患者用之則效果欠佳。另從當今新藥開發的角度來看，清腦復神液絕非屬于適宜開發的產品，它是一個由48味藥組成的“超豪華”處方，其功能為清心安神、化痰醒腦、活血通絡，主治神經衰弱、失眠、頑固性頭痛、腦震蕩后遺癥所致頭痛、眩暈、健忘、失眠等癥。該藥治療失眠效果一般，但對于控制患者的情緒卻有意想不到的療效，說明在臨床運用中發現藥物的獨特之處才能用好中成藥。需要注意的是，該藥酒味較大，酒精過敏或不勝酒力者盡可能避免服用。朱砂安神丸對于心火上炎、熱傷陰血所致的心神不寧、煩亂怔忡、胸中煩悶、失眠多夢有較好的臨床療效，但因該藥中含有朱砂切不可長期服用，以免引起汞中毒。

此外詳細詢問病情及用藥史，加強用藥觀察及中藥不良反應監測，完善中藥不良反應報告制度;對有藥物過敏史的患者應密切觀察其服藥后的反應，對過敏反應及時處理，可以防止發生嚴重后果;要做到辨證用藥，采用合理的劑量和療程，尤其是對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者，在制定用藥方案要特別注意;注意藥物間的相互作用，尤其是中、西藥合用時要避免藥物間相互作用及可能引起的不良反應;需長期服藥的患者要加強安全性指標的監測，必要時可以定期檢查相關臟器功能。

總之，在臨床用藥時嚴格按照中醫辨證論治的原則，在準確辨析患者病證的基礎上，考慮個體差異，結合藥物劑型特點，確定個體化用藥方案，合理聯合使用中成藥，制訂適宜的用藥時間和療程，避免不合理用藥和藥物不良反應，才能更好地發揮中成藥在失眠治療中的作用。

［1］楊文明，李靜.中醫藥治療失眠述評［J］.中醫藥臨床雜志，2012，24(3):242-245.

［2］瞿萍，陳貴海.失眠的藥物治療［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10(2):51-54.