“肝體陰用陽”之我見

祝建材

(山東中醫藥高等專科學校，山東煙臺 265200)

“肝體陰用陽”出自《臨證指南醫案·肝風》中:“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛。”該特性是對肝臟主要生理功能、病理變化及其臨床應用的高度概括，只有深刻理解肝的這一特性，才能更好地指導臨床。

1 肝體陰用陽的生理基礎

1.1 肝“體陰”的生理

肝為血海，貯藏陰血，其生理意義有4個方面:一是肝血充足，制約肝氣(陽)勿使其過亢，使之沖和暢達，從而維持正常的疏泄功能;二是根據機體活動需要對人體各部分的血量進行調節。肝貯藏血液是調節血量的前提，只有充足的血液儲備才能有效地調節外周血量。王冰注解《素問·五藏生成》說:“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。”三是肝藏血充足，才能濡養肝臟及筋、目等形體官竅，從而維持其正常的生理功能。如《素問·五藏生成》說:“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。［1］”四是女子經血之源。女子以肝為先天，以血為本，肝血充足，經血有源，月經才能按時來潮。

1.2 肝“用陽”的生理

肝為風木之臟而主疏泄，性喜條達，內寄相火，為剛臟。疏即疏通，泄即發泄、升發。肝主疏泄是指肝氣疏散宣泄，具有保持全身氣機疏通暢達、通而不滯、散而不郁的作用。肝的這一功能充分體現了肝臟主升主動主散的特性。具體表現在調節情志、促進脾胃的運化、調節膽汁的化生和排泄、促進血液和津液運行與輸布、調節女子月經和男子排精等方面，故其用屬陽。

1.3 肝“體陰”與“用陽”的關系

肝的疏泄與藏血之間并非孤立，而是在生理上相互聯系，病理上相互影響。一方面肝疏泄功能正常，即肝用正常則氣血運行暢通無阻，肝才能有效地貯藏血液以保證肝血充足;另一方面肝有所藏，肝血充足，即肝體正常才能有效制約肝氣，以防升發太過，并有助于疏泄功能的正常發揮。病理上，肝用異常則疏泄失度，常會引起肝火上炎、肝陽上亢、肝風內動、肝氣郁結等病理變化，且可互相化生。而肝之陰血虧虛，一方面表現為肝臟及形體管竅失于濡養的證候，另一方面由于陰不制陽、陽氣亢逆，又見眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤等陽亢于上的上盛表現，即所謂的“肝體常不足”、“肝用常有余”［2］。所以說，肝體陰用陽是對肝臟生理功能的高度概括，肝的體用兩方面是密切相關、相輔相成的，只有體用協調肝臟的功能才能正常發揮。

2 肝體用失調是肝病的基本病理機制

肝藏血，其體為陰，為柔臟;肝主疏泄，其用為陽，為剛臟。生理狀態下，體得陰柔則用能陽剛，用行陽剛則體得陰柔，體用協調，剛柔相濟;然而陰陽互根互用，體陰不足可導致陽用異常，陽用異常亦可導致體陰不足，體陰越虛而用陽愈亢，用陽愈亢則更耗體陰。所以陽用易亢、體陰易虧、體用互病當為肝的病理特點。肝病的基本病機在于體用失調，臨床常見以下幾種類型。

2.1 肝火上炎

肝火上炎多由情志不遂、氣郁化火，或外感火熱之邪內侵肝經，或他臟火熱累及肝經所致。多表現為頭暈脹痛、痛如刀劈、面紅目赤、耳鳴如潮，甚或耳聾暴作、口苦口干、急躁易怒、失眠夢魘、脅肋灼痛，或吐血衄血、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數等。

2.2 肝血虧虛

肝血虧虛乃藏血不足、失于濡養，常因脾胃虛弱、生血不足或久病重病營血暗耗太過所致，表現為頭暈目眩、視物模糊或夜盲，或肢體麻木、關節拘急不利、手足震顫，或婦女月經量少色淡甚則閉經、爪甲不榮、面白無華、唇舌淡白、脈細等癥狀。

2.3 肝陽上亢

肝陽上亢多為肝腎陰虧，陰不制陽;或情志不遂，久郁化火，內耗陰血;或素體陰虧、陰不制陽、陽亢于上所致。肝陰不足，失其柔和涼潤之能，可致肝陽升泄太過，甚或導致陽亢風動等病理變化，可見急躁易怒、眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤、失眠多夢、腰膝酸軟、頭重腳輕、步履不穩、舌紅、脈弦有力或弦細數等表現。若情志不遂等導致氣郁化火、風陽暴升、氣血逆亂、亢逆無制，而導致肝陽化風、見突然昏倒、不省人事、口眼喎斜、半身不遂、舌強不語、喉中痰鳴、舌紅苔白或膩、脈弦細有力等表現［3］。

2.4 肝氣郁結

肝氣郁結乃肝用不及所致，多因情志不遂或精神刺激，或因病邪侵擾、阻遏肝經，致使肝氣失于疏泄條達所致。肝氣不舒、疏泄失職、氣機不得暢達，形成氣機郁結的病理變化，稱為“肝氣郁結”，臨床表現多見情志抑郁或急躁易怒、胸脅、少腹或兩乳等部位脹悶竄痛，善太息;或咽部異物感，或頸部癭瘤、瘰疬或脅下痞塊;婦女可見經前乳房作脹疼痛、痛經、月經不調甚則閉經、舌苔薄白、脈弦等癥狀。

3 肝體陰用陽的臨床指導意義

臨床治療肝病既要注意其“剛”與氣，又不能忽略其“柔”與血，體用兼顧，剛柔相濟，不失為肝病的基本治療原則。但實踐中，很多醫生雖然注意到辨證論治，但卻往往忽視肝的“體陰用陽”生理特性，如肝氣郁結投以辛香之品以疏肝理氣，但卻愈散愈郁，多因傷及肝陰所致，若理氣兼養陰則更加有效。根據肝臟體陰用陽的生理特性，要注意采用動靜配伍的原則，以兼顧肝的體用雙方。只有充分認識肝的這一特性，謹守病機，才能獲得滿意的療效。

3.1 方藥配伍體現體用兼顧

逍遙散以柴胡、薄荷疏肝解郁以順肝性，配以當歸、白芍養血柔肝，以助柴胡恢復肝正常的順達之性。四逆散中之柴胡升發陽氣、疏肝解郁;白芍斂陰養血柔肝，與柴胡合用以補養肝血、條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。補養肝血的名方四物湯，方中用熟地、白芍陰柔以滋陰補肝養血，配伍川芎、當歸活血行氣調經，補血而不滯血，和血而不傷血，是體用兼顧的代表。一貫煎為滋陰養血疏肝的名方，方中用北沙參、生地黃、麥冬、枸杞子滋陰養血柔肝，以補肝體、育陰而涵陽;并佐以少量川楝子疏肝泄熱，理氣止痛，遂肝木條達之性，該藥性雖苦寒，但與大量甘寒滋陰養血藥配伍，可防苦燥傷陰之弊。諸藥合用，使肝體得以濡養，肝氣得以暢達。

3.2 理氣不忘和血養陰

臨床上，理氣破氣藥大多香燥，更有傷陰之弊，故宜配以養陰柔肝之品。如治肝氣郁結之證，若只顧理氣難免有傷肝陰之弊，因此選用疏肝理氣藥時宜選用辛香輕清之品，如薔薇花、佛手花、月季花、澤蘭葉，或佐入杭菊、枸杞等養陰和血之品。柴胡疏肝散乃理氣之劑，過用亦會傷及肝陰，故用時應顧及肝體。而破氣之劑主要適用于初病體實者，久病體虛者當慎用。

3.3 滋陰補血不忘理氣

臨床上，肝體陰不足致肝氣不暢，若一味添補則有礙氣化，如對于肝血虧虛之證的治療;若純用補血之品日久勢必礙氣，故宜酌配理氣藥。肝陰虧虛之證、肝體陰不足亦可致肝氣不舒，若只顧及肝體而單用滋陰之品，勢必有礙氣化，因此肝陰不足除用生地、麥冬、沙參等滋補之品外，還應用柏子仁、肉蓯蓉等辛潤之品及小茴香、香附葉以防甘味呆補。總之，肝“體陰用陽”是對肝臟生理功能和病理變化的高度概括，為肝病的治療提供了理論依據，并在臨床實踐中不斷地豐富、完善和發展。體用兼顧應為治療肝病必須遵循的基本原則，簡而言之，治肝之法可總結為養肝體、制肝用、體用兼顧。

［1］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007.

［2］劉銳，等.肝體陰用陽學說的學術源流探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2003，9(5):321-323.

［3］何智林.“肝體陰用陽”小議［J］.內蒙古中醫藥，2010，4:114-115.