肝囊腫患者囊腫開窗術治療體會

王光杰

肝囊腫是臨床常見的肝臟良性疾病，肝囊腫通常為先天性肝囊腫。早期無明顯癥狀，囊腫增大，巨大囊腫可因壓迫周圍臟器，可出現腹部包塊、右上腹疼痛、進食后飽脹感、呼吸困難或嘔吐等。對2010年1月至2012年6月收治的肝囊腫患者40例行囊腫剖腹開窗術、腹腔鏡下開窗術治療臨床資料進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治40例肝囊腫患者，其中男16例，女24例。年齡38～52歲，平均43歲。主要癥狀為肝區脹痛，X線可有肝影大、膈肌抬高，B超可見肝區邊界清楚的液性暗區。囊腫直徑50～120 mm，囊腫內感染可出現白細胞計數增高。

1.2 方法 氣管內插管全麻或硬膜外阻滯麻醉?；颊呷∑脚P位。

1.2.1 腹腔鏡下開窗術 病灶位于右肝時亦可采用左側臥位。囊腫剖腹開窗術20例，腹腔鏡下開窗術20例。先在臍上緣腹壁切一小孔，刺入氣腹針，注入CO2氣體3～4 L建立氣腹，再于臍部、右肋緣下、左肋緣下、劍突下等四處(或三處)各戳一小孔，留置鞘管，分別插入腹腔鏡、沖洗吸引管、把持鉗和高頻剝離器，先穿刺囊腫，證實囊液清亮非膽汁性、且為良性病變后，在囊腫最薄處切一小口，將吸引器插入囊腔內吸凈囊液:用分離鉗夾起囊壁，以電凝鉤或帶電凝的剪刀盡可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞開，囊壁出血點仔細電凝止血;對多房性囊腫，應將隔膜切開，使成一個大腔。囊液清亮者可不置引流，若為血性、疑有膽汁漏或伴有感染，應置雙套管引流，必要時將大網膜填塞囊腔以促進囊腔閉合。

1.2.2 剖腹開窗術 選擇適宜的腹部切口。取右肋緣下斜行切口或右上腹經腹直肌切口。探查全肝情況，明確病灶數量和部位。顯露擬行手術的囊腫，用7號或9號針頭穿刺抽液，檢查所抽除的液體的性狀。選擇囊腫壁菲薄處，用尖刀切開囊壁，放出囊液。用電刀或剪刀切除纖維性囊壁與肝包膜，囊壁與肝組織交接處切緣可能有活動性出血，應予縫扎止血，剪下之囊壁留送病理檢查。單純性囊腫腔內光滑，若有贅生物或乳頭樣突起，應采取活體組織做冰凍切片檢查[1]。注意鑒別內皺襞與腫物，前者內含肝實質萎縮后余下的血管和膽管結構，切開時會發生大量出血。較大的囊腔可用大網膜填塞，囊腔內及腹腔內一般不放置引流。但對已并發囊腫感染、囊內出血或囊液內混有膽汁時，應于囊腫開窗口旁放置雙套管，術后持續負壓吸引。

2 結果

囊腫剖腹開窗術20例，腹腔鏡下開窗術20例，所有患者均順利手術治療，無死亡病例。手術時間、出血量及住院時間，囊腫開窗術明顯高于腹腔鏡下開窗術。

3 討論

肝囊腫病因尚不清楚，大多數學者認為，是胚胎發育期肝內迷走膽管或肝內膽管和淋巴管發育障礙或因炎癥肝內小膽管變性，阻塞導管，使分泌物潴留所致。多為單房性，小的直徑數毫米，大的直徑超過20 cm，也可為多房性，囊腫包膜完整，囊液為清亮透明的漿液性液體，合并囊內出血時，可呈咖啡色，以右肝多見，囊腫壓迫鄰近肝組織可使肝臟萎縮，可出現囊內出血、囊腫穿破、細菌感染、膽瘺，晚期可引起阻塞性黃疸、門靜脈高壓、下腔靜脈受壓等。孤立性囊腫好發于肝右葉近膈面，據統計囊腫生于右葉與左葉的比例約為2:1。囊腫大小有1～300 mm不等。囊腫可以占據整個肝葉，外表平滑反光，成乳白色或藍灰色。多發性囊腫多數累及整個肝臟，肝組織被無數大小不等囊腫占據，肝腫大變形，外觀十分典型。

大多數肝囊腫生長緩慢，一般不發生惡變，因此，小的肝囊腫無需手術治療，定期隨訪。肝囊腫是膨脹性生長而非侵入性生長，囊腫壓迫肝實質使其變得萎縮菲薄，囊腫與肝實質及膽管之間有組織間隙存在，這使囊腫切除較為安全方便[2]。囊腫開窗術至少將囊壁切除1/3，吸凈囊液，囊腔敞開;有條件的單位采用腹腔鏡進行開窗引流術，是一種首選的微創手術。在剖腹直視下將囊腫部分切除，吸盡囊液，切緣仔細止血后，囊腔開放。腹腔鏡進行囊腫開窗術取得較好的效果，大大減輕了患者的痛苦。開窗術適用于單純性囊腫，療效滿意，術后不易復發，已成為目前治療肝囊腫的主要手術方法。但對囊腔與較大的膽管相通，囊液有多量膽汁者必須縫合膽管。對并發感染、囊內出血或染有膽汁時，術后需放置通暢引流，待囊腔縮小或塌陷萎癟后，可拔出引流管。

[1] 邱偉，王廣義.先天性肝囊腫的治療進展.肝膽胰外科雜志，2009，21(1):81-82.

[2] 江慶斌，蔡旌槐，陳健松，等.單純性肝囊腫不同外科治療方法的探討.現代醫院，2009，09(01):56-58.