32例急性創傷后胰腺炎機制分析及診治體會

蘇楠

臨床上將急性胰腺炎分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。前者具有自限性，預后較好，死亡率在5%以下。后者炎癥不能自限，多波及周圍組織器官，亦可導致遠處器官的損害。其臨床過程兇險，預后差，近年來死亡率約為30%，其治療及手術時機的選擇一直是胰腺外科爭論的熱點［1］。我院對收治的32例診斷明確的患者進行治療，取得良好的效果，主要體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男25例，女7例，年齡16～67歲。均符合中華醫學會外科學會胰腺病學組1999年重癥胰腺炎的診斷標準［2］。發病原因:墜落傷12例，車禍17例，其他閉合性腹部外傷4例。合并脾破裂5例，空腸破裂1例，肋骨多發骨折7例子，骨盆骨折4例，血氣胸5、左上肢多發骨折3例，肝破裂2例，顱腦損傷2例。發病時間約在傷后30 min～36 h。表現為:中上腹或后背持續性鈍痛，逐漸加重伴惡心嘔吐。患者急性病容，面色蒼白，常蜷縮半曲位。血淀粉酶24例＞500蘇氏單位，8例＞1200蘇氏單位。6例腹水淀粉酶測定均＞2000蘇氏單位，行彩超或CT檢查共26例胰腺不同程度水腫，其中8例周圍較多積液、胰腺實質彌漫性改變，2例腹腔大量積液，另6例未見胰腺腫大。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療24例;抑酶、抑酸、擴容、改善微循環、血管活性及抗炎應用，同時行胃腸減壓。監測血尿淀粉酶、血常規等，據病情調整用藥，治療周期約2-4周。

1.3.2 手術治療8例;其中5例單純行胰周切開減壓并引流。3例行胰周切開減壓并引流、胰腺壞死組織清除、膽囊切除、膽管T管引流。手術后給予抗感染、抑制胰腺分泌、營養支持治療、保持水電解質平衡、通暢引流等治療。治療周期約2～6周。

2 結果

32例急性創傷后胰腺炎患者手術后存活28例，治愈率為87.5%，治愈率明顯提高。其中行保守治療的24例患者中，形成＜4 cm的假性囊腫3例。死于多器官功能衰竭1例，行手術治療治療的8例患者中，急性呼吸窘迫綜合征1例、全身感染并中毒性休克1例、MODS而死亡1例。

3 討論

3.1 創傷后急性胰腺炎的發病機制 任何原因引起胰腺組織破壞及其血供障礙的因素，均可能胰腺炎的發生。結合32例臨床資料分析，創傷后導致胰腺炎的原因大致有以下幾種:①由于外傷性因素導致外力直接作用于胰腺實質，導致胰腺組織破壞、壞死。②胰腺血供受損或微循環障礙。③微循環及血粘稠度的改變。④創傷后身體應激。

3.2 創傷后急性胰腺炎的治療 由于胰腺位置較深，位于腹膜后，創傷后常伴隨其他臟器較嚴重的損傷。因此，易同時治療其他臟器的損傷及全身復合傷。

創傷后急性胰腺炎發病早期的病理改變主要是胰腺的急性化學性炎癥反應，以組織出血壞死為主要表現。對其治療的標準方案目前尚未形成統一意見。我們常用治療方案有非手術治療及手術治療。

對病情的積極把握尤其重要，目前大多數學者主張早期行保守治療，由于擇期手術并不能降低患者的病死率，相反與早期手術比較其病死率更高。對于手術時機的選擇，應根據患者的具體情況具體分析，為患者爭取最大的生存機會。

本組病例資料中有24例全身狀態較好，無明顯基礎疾病及致命復合外傷性疾病的患者，經保守綜合治療達到較好效果。早期應用抑制胰酶釋放，改善微循環藥物，阻斷胰腺自身消化，控制病情。生長抑素能較好地抑制胰腺分泌，文獻報道［3］聯合用藥可以使患者疾病嚴重程度和并發癥發生率顯著降低，并能降低患者的死亡率。對于經保守治療無效，腹腔出血，腹腔內其他臟器破裂或損傷，胰周積液持續增多，胰腺壞死灶擴大，腹膜炎持續加重的患者在全身狀態允許的情況下易行早期手術治療。

手術時機選擇一直是胰腺外科醫師的難題，行手術治療的患者及手術方法均視病情而定，對于胰腺受損較輕，無壞死灶明顯擴大的，主張單純行胰周引流;而胰腺出血，壞死灶較多且合并感染，胰腺包膜持續緊張的患者，主張行手術治療，即胰腺壞死病灶清除、胰腺包膜切開減張引流、膽囊切除、膽管T管引流、放置胰腺周圍引流管通暢引流。膿液的引流:減輕感染，降低炎癥反應，減少炎細胞因子的釋放，降低細胞因子連鎖反應的強度，減輕胰腺炎的加重因素。清除壞死組織:壞死組織的清除，能減少吸收反應和炎癥反應，降低機體消耗。本組8例病例資料，在無手術禁忌證的前提下行急診剖腹手術，無圍手術期死亡。手術后死亡3例，分別為急性呼吸窘迫綜合征1例、全身感染并中毒性休克1例、多器官功能衰竭死亡1例。

據上所論，創傷后胰腺炎的患者，我們的體會是要依據每個病例分析選擇。準確把握患者病情，依病情選擇保守或行手術治療，綜合措施應用，能明顯提高患者的治療效果。由于病例資料較少，在臨床治療方面尚有待進一步深入觀察。

［1］黃潔夫.腹部外科學.北京:人民衛生出版社，2001:1475-1476.

［2］中華醫學會外科學會胰腺外科學組.急性重癥胰腺炎臨床診斷和分析標準.中華外科雜志，1999，29.

［3］張軍.重癥急性胰腺炎手術治療60例臨床分析.中國現代藥物應用，2010，4(10):29-30.