老年食管癌患者圍手術(shù)期管理

林滔 張瑋

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家。食管癌發(fā)病率隨年齡的增高而增加，40歲以下者罕見(jiàn)，發(fā)病率在40歲以上呈直線上升趨勢(shì)，80%在50歲以上發(fā)病，70歲達(dá)到高峰。因此，高齡(＞65歲)食管癌患者是食管癌患者中的主體.。資料顯示食管癌患者中年齡40歲以下者，切除率80%左右，手術(shù)死亡率2%，5年生存率30%;60歲以上者，切除率90%以上，手術(shù)死亡率近7%，5年生存率45%［1-3］。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，食管癌患者年齡越大者，手術(shù)死亡率越高，但切除率、生存率并不低。因此，盡管老年食管癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，只要加強(qiáng)老年食管癌患者的圍手術(shù)期管理，手術(shù)還是老年食管癌患者的最佳選擇。2003～2011年我們收治的150例65-85歲老年食管癌患者，現(xiàn)對(duì)圍手術(shù)期管理分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男87例，女63例，年齡65～85之間，其中上段24例，中段82例，下段44例，病變長(zhǎng)度3～7 cm。全組術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢病理學(xué)確診食管癌。全組中患有高血壓者57例，冠心病者35例，糖尿病者42例，慢性好呼吸系統(tǒng)疾病23例，貧血營(yíng)養(yǎng)不良者14例。

1.2 手術(shù)方法 本組150例患者中手術(shù)切除141例，9例開(kāi)胸探查，切除率為94%。左后外切口123例。其中主動(dòng)脈弓上吻合78例，弓下吻合45例。右胸腹二切口16例，頸胸腹三切口11例。除4例結(jié)腸帶食管，其余均胃帶食管。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥56例，肺部感染24例，心功能不全15例，肺不張7例，呼吸衰竭5例，吻合口瘺3例，吻合口出血1例，死亡2例。

3 討論

老年食管癌患者全身各種臟器功能均有不同程度減退，機(jī)體代償能力較差，多伴有慢性疾病，對(duì)手術(shù)耐受力降低，而食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)。因此，老年食管癌患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。加強(qiáng)老年食管癌患者的圍手術(shù)期管理，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)還是老年食管癌患者的最佳選擇。我們對(duì)食管癌患者圍手術(shù)期管理包括以下。

3.1 術(shù)前管理 術(shù)前全面體檢。決定手術(shù)前一定要確認(rèn)術(shù)前檢查資料是否完整，診斷是否明確，特別是腫瘤的位置和距門齒的距離，以確定手術(shù)方式。術(shù)前患者體檢指標(biāo)有無(wú)異常特別是心肺功能，將血壓、血糖控制平穩(wěn)，做出患者對(duì)手術(shù)耐受力的評(píng)價(jià)，有異常者請(qǐng)相關(guān)科室(麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科等)會(huì)診，所有患者必須嚴(yán)格戒煙2周以上，注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)行深呼吸及排痰訓(xùn)練，有慢性呼吸道炎癥者，術(shù)前作痰液細(xì)菌培養(yǎng)及對(duì)抗生素的敏感實(shí)驗(yàn)，術(shù)前1周給予有效的抗生素治療，以控制呼吸道炎癥。術(shù)前每日飲食最低補(bǔ)充要求:熱量2kCal，蛋白含量50 g，糖含量150 g左右，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素。如患者不能進(jìn)食，且有脫水、貧血及低蛋白等情況，應(yīng)適量補(bǔ)充晶體、膠體液及輸血，血紅蛋白至少提高至100 g/L。營(yíng)養(yǎng)狀況太差者患者也可術(shù)前放胃管，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。食管梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)術(shù)前3 d開(kāi)始食管沖洗，用生理鹽水或加抗生素，1～2次/d。術(shù)前1日或術(shù)日用靜脈抗生素，沐浴、術(shù)區(qū)備皮，備血，術(shù)前1日服瀉藥或灌腸，晚服安眠藥，術(shù)前12 h禁食，8 h禁水。術(shù)日置胃管(或營(yíng)養(yǎng)管)。結(jié)腸的術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)無(wú)渣營(yíng)養(yǎng)液，如安素等;同時(shí)服50%硫酸鎂40 ml，2次/d;慶大霉素8萬(wàn)單位，2次/d，術(shù)前1 d禁食。此法無(wú)需術(shù)前清潔洗腸減少患者痛苦，方便、有效。

3.2 術(shù)中管理 雙腔插管，麻醉力求平穩(wěn)，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)。手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，以減輕肺的擠壓損傷及壓迫心臟。

3.3 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧，一般鼻管或面罩給氧12～24 h，因考慮術(shù)后呼吸衰竭多發(fā)生在48～72 h，可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。術(shù)后4～6 h后取半臥位，鼓勵(lì)咳痰、霧化吸入3～4次/d，鼓勵(lì)盡早床旁活動(dòng)。術(shù)后3 d內(nèi)預(yù)防性用抗生素、制酸劑;口腔護(hù)理。禁食5～7 d，禁食期間胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持:補(bǔ)鉀3 g、鈉4.5 g、維生素C 2.0 g、復(fù)合維生素及微量元素，包括晶體、膠體及其他營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)液總量一般不超過(guò)2 ml/(kg·h)，補(bǔ)液量要全天均勻補(bǔ)給，切忌短期內(nèi)快速補(bǔ)液術(shù)后持續(xù)胃腸減壓4～5 d，可每4小時(shí)溫鹽水20 ml沖洗胃管一次，保持胃管通暢及固定，嚴(yán)防滑脫。拔除胃管指征:①胃液引流小于50 ml/d;②患者已排氣;③胃液顏色正常。持續(xù)胸腔引流48～72 h，術(shù)中應(yīng)將胸管放置在7～8肋間腋中線或腋后線;胸腔內(nèi)貼近后胸壁，過(guò)側(cè)孔后緣1.5 cm，以免過(guò)長(zhǎng)壓迫胃造成瘺。術(shù)后注意觀察引流量及其性狀。拔除胸腔引流管指征:①引流量＜50 ml/d;②無(wú)漏氣或咳嗽時(shí)無(wú)液面波動(dòng);③胸片未見(jiàn)胸腔積液。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持:如有營(yíng)養(yǎng)管(至少放入十二指腸內(nèi))，可第3天開(kāi)始滴入糖鹽水500 ml，同時(shí)適量減少胃腸外入液量，第4～5天開(kāi)始滴入糖鹽水、混合奶等，最高量可達(dá)2500～3000 ml/d。術(shù)后第1天床旁胸片，觀察肺部情況、有無(wú)胸水等，此后2～3 d復(fù)查胸片或胸透，特別是健側(cè)胸腔，如有問(wèn)題及時(shí)處理。術(shù)后2～3周做上消化道造影，了解吻合口及胸胃功能等。

［1］Al-Kasspooles MF，Hill HC，Nava HR，et al.High-Grade Dysplasia Within Barrett’s Esophagus:Controversies Regarding Clinical Opinions and Approaches. Ann Surg Oncol，2002，9(3):222-227.

［2］Cameron AJ.The history of Barrett esophagus.Mayo Clin Proc，2001，76(1):94-96.

［3］He YT，Hou J，Qiao CY，et al.An analysis of esophageal cancer incidence in Cixian county from 1974 to 1996.World J Gastroenterol，2003，9(2):209-213.