6 4層螺旋CT冠狀動脈CT A顯示心肌低灌注現象的分析

郝曉光 蘇晉生

1.山西醫科大學研究生學院，山西太原 030001；2.太原市中心醫院影像科，山西太原 030009

6 4層螺旋CT冠狀動脈CT A顯示心肌低灌注現象的分析

郝曉光1蘇晉生2▲

1.山西醫科大學研究生學院，山西太原 030001；2.太原市中心醫院影像科，山西太原 030009

目的 分析64層螺旋CT冠狀動脈CTA的圖像，總結顯示心肌低強化現象的情況，并通過綜合評價心肌強化情況與CTA冠狀動脈血管圖像，判斷冠狀動脈狹窄對于心肌血供影響的情況。方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月，在太原市中心醫院進行64層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查并行冠狀動脈血管造影檢查的39例臨床可疑冠心病患者的CTA圖像，心肌圖像按17段分段法重建，對強化后的心肌密度進行測量，并記錄CT值，以低于臨近節段心肌密度30 hu為低強化區域。結合冠狀動脈血管造影檢查結果，對于發現的冠狀動脈狹窄段相對應的供血區心肌密度與相鄰正常節段心肌密度進行兩組均數分析。綜合分析冠狀動脈CTA血管及心肌圖像，判斷冠狀動脈狹窄對心肌灌注造成的影響。結果39例患者均在1周內接受了冠狀動脈CTA及血管造影檢查。冠狀動脈血管造影顯示有意義的冠狀動脈狹窄63段。39例患者的CT圖像，經過重建，共得到663段心肌圖像，其中1段心肌圖像測量出脂肪密度，干擾低強化現象的分析，排除在外，其他662段心肌圖像共顯示低強化心肌87段，提示心肌灌注不足，其中71段顯示為心內膜下低強化區，16段顯示為透壁低強化區，低強化區平均 CT值為（66.0±32.1）hu。其他各段心肌未見明顯低強化區，CT值最低（95.2±25.8）hu，最高（122.1±26.6）hu，平均 CT 值為（108.18±8.83）hu。經過兩組均數比較，t=5.150，P ＜0.001，低強化區與正常強化區心肌CT值之間差異有統計學意義。結論 在進行64層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查過程中，綜合評價冠狀動脈血管及心肌強化CT圖像，可以在一定程度上反映心肌血供情況，為臨床治療提供更多診療信息。

64層螺旋CT；冠狀動脈CTA；心肌；灌注

心血管病是威脅我國人民健康和生命的首要疾病。與2004年相比，我國2008年冠心病粗死亡率上升，尤其是急性心肌梗死粗死亡率的上升幅度更大（分別為35.6/10萬和36.5/10萬）[1]。而且，冠心病發病率與住院率明顯上升，加重了社會整體負擔。心血管疾病診斷治療形勢嚴峻。為臨床提供冠狀動脈血管及心肌情況的信息是影像工作的重點。本研究通過回顧性分析冠狀動脈CTA圖像顯示心肌強化情況的現象，探索通過綜合分析CT冠狀動脈及心肌強化情況，為臨床提供心肌灌注情況信息的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2012年12月在太原市中心醫院進行冠狀動脈CTA檢查并在1周內進行冠狀動脈血管造影檢查的患者39例，其中，男20例，女19例，年齡42～77歲，中位年齡59歲。

1.2 檢查儀器及掃描方法

CT檢查設備，Toshiba Acquilion 64層螺旋CT機。掃描過程及技術條件，所有患者均在心電門控下進行CT掃描，先掃描胸部正側位定位像，確定冠狀動脈CTA掃描范圍。然后進行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描條件：X線球管電壓120 kV，電流100 mAs，球管轉速0.25 s/周，數據采集通道為3.0 mm×4，層厚3.0 mm，層間隔3.0 mm，在心電周期75%期相進行連續掃描，球管旋轉1周得到4層圖像。然后進行冠狀動脈CTA檢查，掃描條件：X線管電壓135 kV，電流200 mA，球管轉速為0.4 s/周，數據采集通道為64層×0.5 mm，螺距0.225，增強掃描以sure start模式觸發，閾值200 hu，監控平面位于降主動脈。對比劑均采用歐乃派克（350 mg/mL），總量 60～80 mL，經肘靜脈用 Medrad 雙筒高壓注射器注入，流率為5.0 mL/s，注射造影劑后，以相同流率再追加20～40 mL 0.9%氯化鈉溶液。

1.3 圖像處理和測量方法

冠狀動脈CTA圖像數據采用0.5 mm層厚，0.3 mm圖像間隔，默認設置best phase期相進行圖像重建，所得數據傳至Vitrea 2 Versions 3.7工作站，進行多平面重建（MPR），容積重建（VR）及冠狀動脈曲面重建（CPR），觀察冠狀動脈血管情況。另外，以心電周期75%期相、3 mm層厚、3 mm圖像間隔的條件分別重建橫斷面及左心室短軸位圖像，進行心肌觀察及密度測量。

心肌強化測量分析，在3 mm層厚的心肌圖像上進行心肌密度測量，測量區域避開細小血管影及明顯的偽影，如果發現低強化區域，根據相鄰區域的心肌密度，計算出相對減低量，低于30 hu的區域記錄為低強化區，測量值按照心肌17段分段法[2]及相應冠狀動脈供血區域分段進行記錄。冠狀動脈CTA圖像分析，在工作站重建出冠狀動脈MPR及CPR圖像，對冠狀動脈狹窄位置程度進行分析。所有冠狀動脈CTA影像資料由CT室醫師在不知道冠狀動脈血管造影結果的情況下進行分析，由2名經驗豐富的主治醫師以上的影像科醫師綜合分析冠狀動脈CT圖像及心肌圖像，判斷冠狀動脈狹窄部位及程度，以及相應供血區域心肌的強化情況。所有冠狀動脈血管造影影像由心內科及介入科醫師進行分析，記錄發生狹窄的冠狀動脈節段及狹窄程度。

1.4 統計分析

采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。心肌強化測量值統計分析，所有計量指標均采用±s記錄，對心肌缺血低強化區域與正常強化心肌的CT值進行兩組均數的比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈血管造影

冠狀動脈血管造影顯示有意義的冠狀動脈狹窄63段，顯示2段肌橋，2例患者未顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄。

2.2 CTA圖像

相應患者的CTA圖像，經過重建，共得到663段心肌圖像，其中1段心肌圖像測量出脂肪密度，干擾低強化現象的分析，排除在研究結果外，剩余662段心肌圖像中，共顯示低強化心肌87段，提示心肌灌注不良，其中71段顯示為心內膜下低強化區，16段顯示為透壁低強化區，低強化區平均CT值為（66.0±32.1）hu，其他各段心肌未見明顯低強化區，CT值最低（95.2±25.8）hu（第 15段）， 最高（122.1±26.6）hu（第 5 段），平均 CT 值為（108.18±8.83）hu。經過兩組間均數比較，t=5.150，P＜0.001，低強化區心肌與正常強化區心肌CT值差異有統計學意義。見圖1～4，其中圖3、4為同一患者增強前后重建的圖像，經冠狀動脈造影證實左冠狀動脈前降支中段心肌肌橋，患者，女，76歲。

3 討論

冠心病的根本原因是冠狀動脈狹窄導致心肌缺血，雖然也有微循環障礙[3-4]導致心肌缺血的可能性，但是，目前冠狀動脈血管造影檢查仍是冠心病診斷的金標準。多排螺旋CT的出現、發展，特別是64層及以上設備的出現，使多排螺旋CT在無創診斷冠狀動脈狹窄方面取得了很好的效果，已能部分替代冠狀動脈造影的診斷功能[5-6]。以往的研究表明，冠狀動脈狹窄程度≥50%時，血液動力學才會出現顯著改變[7]，即臨床有意義的冠狀動脈狹窄，才有可能在CT圖像上形成心肌低強化區域，因此，本研究以CTA圖像顯示冠狀動脈狹窄程度≥50%節段供血區強化情況的能力作為評價的標準。

心肌的狀態是冠心病診斷治療的重要決定因素。心肌的病理狀態是缺血心肌、頓抑心肌還是壞死心肌，直接決定了臨床治療措施的選擇，并且對于患者預后情況有提示意義。因此，影像研究逐漸從提高無創顯示冠狀動脈狹窄的能力，轉向顯示心肌功能活動情況，然后指導臨床采取相應的治療措施。很早就有研究者利用同位素對心肌灌注情況進行分析，然而，其空間分辨力較低，因此對于小范圍的心肌缺血判斷困難。MRI心肌灌注及心肌活性檢查由于其良好的時間、空間分辨力，在心肌灌注方面取得了良好的效果，然而，其檢查時間較長，檢查費用昂貴，檢查設備技術普及率低，使其應用受限。最近，隨著多排螺旋CT的發展，CT心肌灌注的研究逐漸成為熱點，但是由于多排螺旋CT進行心肌灌注檢查要求的軟硬件條件較高，受檢者接受的X線輻射劑量較高，因此，使其臨床應用受到限制[8]。所以，本文作者探索在目前臨床應用較廣泛的64層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查獲得的圖像上，通過心肌強化情況發現缺血心肌的可能性。以往的研究顯示，64層螺旋CT進行冠狀動脈CTA檢查時，心肌強化情況并不是一致性的強化，而是根據部位不同有一定的差異，這種差異并未超過30 hu[9]，而且，本組病例測量值也顯示正常心肌之間強化差值未超過30 hu。因此，我們將CT值＜正常心肌強化30 hu的區域定為低強化區域。另外，本組病例中，心肌強化CT值處于100 hu左右的范圍，因此，選擇窗寬400 hu左右，窗位100 hu左右的窗技術進行心肌強化情況的觀察。

本組病例中，冠狀動脈血管造影證實有臨床意義的狹窄冠狀動脈供血的心肌節段63段，相應CT顯示71段心內膜下低強化區，透壁低強化區16段，平均CT值（66.0±32.1）hu，與相鄰正常心肌相比，強化程度相對減低，差異有統計學意義，針對低強化區域，對照分析注射造影劑前的鈣化積分掃描，在相應心肌區域測得的CT值平均（44.6±5.59）hu，與部分心肌低強化區測得的CT值相近，提示在64層螺旋CT冠狀動脈CTA心肌強化情況存在低強化甚至無明顯強化的差別，在一定程度上可以反映心肌低灌注或者無灌注的情況[10]，遺憾的是本組病例未進一步判斷相應區域心肌活性情況[11-12]。

對照冠狀動脈血管造影結果與心肌強化情況，其中有7段狹窄冠狀動脈遠端供血心肌節段未出現明顯低強化，分析可能的原因是冠狀動脈狹窄遠端心肌已經發生側支代償供血，復習冠狀動脈血管造影圖像可以看到狹窄遠端心肌有造影劑染色。另外，1例經冠狀動脈血管造影證實為左前降支心肌橋形成的病例，在相應供血范圍（第13段）出現心肌低強化區。

分析CTA圖像的過程中遇到的圖像偽影主要是運動偽影[13-14]。運動偽影可以導致心肌結構模糊，CT值測量出現誤差，所以在測量過程中，盡量避開偽影區域，必要時進行多期相重建，選擇偽影小的期相進行重建測量。

本組病例中，有1例病例心尖部心肌測量發現脂肪密度影，雖然，心肌內出現脂肪浸潤的原因尚不明確[15-16]，但是，從另一個角度說明冠狀動脈CTA圖像可以提供冠狀動脈血管狹窄與否以外更多的包括心肌密度在內的更多的信息。

4 結論

充分利用64層螺旋CT冠狀動脈CTA提供的冠狀動脈及心肌強化情況信息，可以在一定程度上反映心肌血供情況，為臨床治療提供更多的信息。

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Analysis of myocardial hypoperfusion phenomenon with images of 64-slice CT coronary CTA

HAO Xiaoguang1 SU Jinsheng2▲
1.Graduate Department of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.Medical Imaging Department,Taiyuan City Centre Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030009,China

ObjectiveTo analyze the myocardial hypoperfusion phenomenon with images of 64-slice spiral CT coronary CTA,to evaluate coronary stenosis and influence for myocardial blood supply after evaluating both myocardial enhancement and CTA coronary vascular images comprehensively.MethodsThirty-nine patients with clinical suspected coronary heart disease (CHD)whose 64-slice CT coronary CTA examination parallel coronary artery angiography were reviewed retrospectively in Taiyuan Centre Hospital from Jan.2009 to Dec.2012.The patients′myocardial images were reconstructed at 17-segment segmentation style,the CT value for strengthening the cardiac muscle density was measured and recorded.The CT values of hypoperfusional region below the near segment 30 hu.The means of myocardial CT value of coronary stenosis segment and adjacent normal segment were compared.Evaluated myocardial enhancement and CTA coronary vascular image comprehensively to determine the degree of coronary stenosis and influence for myocardial blood supply.ResultsThirty-nine patients who were imaged by coronary CTA and angiography within a week showed 63 segments of significant coronary stenosis were revealed by coronary angiography.In a total 663 segment CT myocardial images,1 segment was excluded for fat interference,in the other 662 segments of the myocardial images,87 hyperperfusional regions were found;71 were subendocardial,16 were transmural,the average CT value was(66.0±32.1)hu.The CT value of the normal myocardium were from minimum (95.2±25.8)hu to maximum(122.1±26.6)hu,the average CT value was(108.18±8.83)hu.There were statistical differences between two groups by two groups mean comparison，t=5.150，P<0.001.ConclusionThe comprehensive evaluation of coronary vascular and myocardial enhanced CT image in 64-slice CT coronary CTA inspection processes can reflect myocardial blood supply to a certain extent,and provide more efficient information for clinical treatment.

64-slice spiral CT;Coronary CTA;Myocardium;Perfusion

R445

A

1674-4721（2013）04（b）-0006-03

郝曉光（1975-），男，籍貫：山西省祁縣，臨床醫學專業，山西醫科大學研究生院影像醫學與核醫學專業2010級在讀研究生，研究方向：心臟影像診斷。

▲通訊作者：蘇晉生，主任醫師，山西省太原市中心醫院影像科。

2013-01-11 本文編輯：林利利）