序貫性血液凈化治療1例重度有機磷中毒患者

馮宏漢

（襄陽市中醫院腎病科，湖北 襄陽 441000）

序貫性血液凈化治療1例重度有機磷中毒患者

馮宏漢

（襄陽市中醫院腎病科，湖北 襄陽 441000）

有機磷；重度中毒；序貫性血液凈化

急性有機磷農藥中毒(acute organophosphate poisoning，AOPP)是臨床常見危急重癥，有機磷農藥中毒后，患者膽堿酯酶活性受到抑制，從而導致患者機體內出現乙酰膽堿的蓄積，出現煙堿樣、毒蕈堿樣以及中樞神經癥狀，重度有機磷中毒病情發展快，可導致患者出現呼吸衰竭、昏迷等，甚至危及患者生命[1]。我科于2012年9月成功搶救1例重度有機磷中毒患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“意識不清、嘔吐、肢體不自主抖動及有異味”于9月14日凌晨被人送至南京市一家三甲醫院，診斷為“有機磷中毒”，行機械通氣、靜滴阿托品、解磷定、血液凈化治療（具體不詳）后意識轉清，但呼吸無力，脫機困難，21日接人工氣囊轉至我院進一步診治，入院查體：T 38.2℃，P 151次/分，R 31次/分，Bp 197/111mmHg神清，呼之睜眼，躁動不安，無肌肉震顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射存在，雙肺呼吸音低，急查膽堿酯酶62u/L，血氣分析：氧分壓84mmHg，二氧化碳分壓71mmHg，PH7.22，診斷為重度有機磷農藥中毒，呼吸衰竭，肺部感染，高血壓病，入院后經氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，模式為CPAP，FiO250%，持續泵入阿托品、碘解磷定，頭孢他啶針抗感染、泮托拉唑針護胃抑酸、烏司他丁針清除炎性介質、補液利尿、灌腸導瀉及維持水電解質平衡等對癥處理，22日行血液灌流+連續性血液透析濾過8h，23日突發心率減慢、血壓降低，立即予腎上腺素、多巴胺及阿托品靜推，行心肺復蘇，持續泵入多巴胺，心率、血壓逐漸恢復，意識不清伴肢體抽搐，復查膽堿酯酶55u/L，考慮缺血缺氧性腦病，予脫水、營養腦神經、抗癲癇處理，行血液灌流+連續性血液透析濾過+血漿置換，加并給予長托寧肌內注射促進阿托品化，24日復查膽堿酯酶1560u/L，9月30日生命體征穩定，復查膽堿酯酶5620u/L，停用呼吸機及阿托品泵，10月4日治愈出院。

2 治療措施

2.1 維持呼吸循環功能

呼吸功能的維持對有機磷中毒重癥有很重要的意義，因為呼吸衰竭是有機磷中毒死亡的主要原因。我們根據患者呼吸狀態選擇通氣模式，入院時模式為CPAP，FiO250%，自主呼吸微弱時選用為同步間歇指令呼吸SIMV，根據血氣分析調整呼吸機參數。循環功能的維持應迅速建立三路靜脈通道，一路應用膽堿酯酶復能劑，一路以微量泵輸入阿托品，另一路應用常規治療藥物，行有創動脈壓監測以指導臨床診治用藥。

2.2 防止毒物再吸收

患者入院前已徹底洗胃，入院后鼻飼大黃粉導瀉、清潔灌腸盡量減少毒物吸收。

2.3 特殊解毒劑的應用

最常用的抗膽堿藥物阿托品和膽堿酯酶復能劑碘解磷定，應早期、足量及反復給藥，選用正確的給藥方法，即微量泵持續泵入以達到阿托品化，加用長托寧針肌內注射可減少阿托品用量，長托寧具有較強的中樞和外周抗膽堿作用，有效量小，持續作用時間長以及毒副作用輕，當患者出現阿托品化后，即應減量，且延長給藥間隔時間，以維持阿托品的作用。

2.4 序貫性血液凈化技術治療

入院后第二天行血液灌流+連續性血液透析濾過治療8h，24日加用血漿置換，開始使用林格氏液500mL及低分子右旋糖酐溶液500mL進行置換，后用血漿3000mL進行置換。共置換出血漿4060mL。27日行單獨血漿置換，置換出血漿3600mL。

3 討 論

這名患者經外院治療一周仍無法脫離呼吸機，并發中間綜合征，膽堿酯酶活性極低，乙酰膽堿酯酶與有機磷已結合為較為穩定的磷酰化膽堿酯酶，失去分解乙酰膽堿能力，使之在體內大量蓄積，此時膽堿酯酶復能劑對已“老化”的ChE作用不明顯，主要用抗膽堿藥和采取對癥治療[2]。經加大阿托品用量，徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物，行血液灌流與連續血液透析過濾治療一天，患者膽堿酯酶未見上升，病情無好轉，并出現循環衰竭、缺血缺氧性腦病，此時用常規治療方法已不能迅速有效地去除血液中毒素，加用血漿置換后復查膽堿酯酶升高了30倍，病情逐漸改善。有研究表明加用血漿置換可以顯著提高患者體內膽堿酯酶的活力[3]，迅速補充大量新鮮冰凍血漿等于補充大量有生物學活性的膽堿酯酶，滅活體內積聚的乙酰膽堿，減輕N樣癥狀、M樣癥狀和神經系統癥狀，一個血容量的置換即可除去患者血液中50%～70%毒素及其與血漿蛋白結合的血漿[4]，它能直接、快速解除毒物對膽堿酯酶的抑制。置換開始使用林格氏液500mL及低分子右旋糖酐溶液500mL，以維持患者有效血容量，對中毒深、就診遲、昏迷患者需置換二次或二次以上，因此常規治療措施難以有效清除血液中的毒素重癥有機磷中毒患者，可行序貫性血液凈化。不但可及時清除水溶性毒物、脂溶性毒物、蛋白結合的毒物，而且還可清除異常升高的免疫球蛋白、免疫復合物以及各種炎癥介質，減輕其對重要器官的損害，同時補充大量有生物學活性的膽堿酯酶，具有常規療法無可比擬的優勢[5]。基礎治療如洗胃、導瀉、灌腸、清潔皮膚、特殊解毒劑的應用和強有力的支持治療同樣是搶救重度急性有機磷農藥中毒成功的關鍵。治療中要求保持阿托品化狀態，防止中毒及反跳。故完善的基礎治療+早期序貫性血液凈化治療是搶救重度急性有機磷農藥中毒最佳治療方案。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:928.

[2] 張斌.急診內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:509.

[3] 高彩風,李偉,柴鐵,等.血漿置換搶救急性有機磷中毒56例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2010,13(6):907.

[4] 楊天楹,楊成民,田兆嵩,等.臨床輸血學[M].北京:北京醫科大學北京協和醫科大學聯合出版社,1993:257-276.

[5] 李秀瑋,安宇,李英姬,等.血液灌流聯合血流透析救治急性重度中毒38例[J].中國危重病急救醫學,2006,18(4):223.

R595.4

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1671-8194（2013）24-0306-02