內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療復發性慢性淚囊炎

劉永剛

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473000）

內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療復發性慢性淚囊炎

劉永剛

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473000）

目的 觀察內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療復發性慢性淚囊炎的臨床療效。方法 回顧分析24眼的臨床資料，術后隨訪6～12個月。結果 治愈22眼占91.67%，好轉2眼占8.33%，患者對治療效果均滿意。結論 此手術方式微創，手術時間短，皮膚無瘢痕，復發患者易接受可同期處理影響預后的鼻腔疾病，療效滿意。

內鏡；復發性；慢性淚囊炎

應用鼻竇內鏡經鼻行淚囊鼻腔造孔術已取得了較好的臨床療效，在術后復發性淚囊炎的治療上更顯示出此技術的優勢。我們觀察了近3年來用鼻內徑路內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療復發性慢性淚囊炎的患者情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例22例（24眼）。男6例（7眼），女16例（17眼）。年齡17～54歲，患者均為行傳統的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術失敗者，在我科改行鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術，病程1～28年。伴有鼻中隔彎曲13例，中鼻甲肥大息肉樣變者4例。鉤突肥大并伴上頜竇黏膜增厚者2例。所有患者術前均行淚囊X線造影檢查及鼻科檢查。

鼻腔外側壁解剖：是鼻解剖結構中最為復雜的區域，亦即鼻竇炎發病的關鍵之處，其結構極不平整。分別由：上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突構成。外側壁上有突出于鼻腔中的三個骨質鼻甲，呈梯形排列，游離緣皆向內下方懸垂，分別為：上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。各鼻甲的外下方均有一裂隙樣空間，稱為鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道。由于有鼻甲及鼻道的形成，縮小了鼻腔空間，增加了鼻腔黏膜的表面面積，在鼻腔的生理功能上有著非常重要的意義。①上鼻甲及上鼻道。上鼻甲屬篩骨，位于鼻腔外側壁后上方，為各鼻甲中最小者，有時僅為一黏膜皺襞。上鼻甲后上方有一凹陷稱蝶篩隱窩，蝶竇開口于此。②中鼻甲及中鼻道，中鼻甲也屬篩骨結構。前段垂直向下，后段的游離緣漸外卷，幾與鼻腔底平行。從形態上也可將中鼻甲分為垂直部及水平部。垂直部懸掛在鼻腔外側壁中部，上起前顱底篩板，下至鼻腔中部，可在前鼻鏡下觀察。中鼻甲是重要的解剖標志，手術操作時應嚴格保持在中鼻甲的外側進行，可防止損傷篩板。中鼻道位于中鼻甲之外側，約占鼻腔外側面的2/3。其外側壁解剖結構復雜，是內鏡鼻竇手術進路中最為重要的區域，也是前、中組篩竇的內側壁。中鼻道外側壁上有兩個隆起，后上者為篩泡-位于中鼻道的中前部，內含1～4個較大的氣房，屬中篩房。在篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起，名篩溝-也是篩骨的一部分，構成篩骨內側壁的上部。在篩泡和鉤突之間有一長約10～20mm，寬2～3mm的半月性裂隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上延伸并逐漸擴大形成的漏斗狀溝槽，稱篩漏斗。深約0.5～10mm，而半月裂孔實際上是篩漏斗在中鼻道外側壁上的開口，是前組鼻竇和中鼻道之間通氣引流的裂孔。額竇經鼻額管開口于篩漏斗的前上端，其后便是前組篩竇開口，其后為上頜竇開口。竇口鼻道復合體（ostiomeatal complex，OMC）：鼻和鼻竇炎性疾病的發病機制和病理生理學的現代概念認為：中鼻甲、中鼻道及其附近的區域解剖結構的生理異常和病理改變最為關鍵，所以特將此區域稱為竇口鼻道復合體。功能性內鏡鼻竇外科（FESS）將竇口鼻道復合體作為一個整體來對待，認為是治療鼻竇炎的癥結所在。FESS之原則是：通過小范圍或局限的手術，恢復鼻竇竇口正常的通氣引流及鼻腔、鼻竇黏膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。

1.2 手術方法

手術在30°鼻內鏡下局麻下進行。對合并有鼻病者同期先行鼻內有關手術。用1%丁卡因加1∶1000腎上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉，用2%利多卡因5mL加1∶1000腎上腺素2滴做切開處黏骨膜浸潤麻醉，并用1%愛爾卡因滴眼3次作眼結膜及淚小點表面麻醉。手術先經淚小點導入探針，稍用力在原造孔處將鼻黏膜頂起，在探針定位準確后用針狀微波探頭以定位點為中心，基本對應于中鼻甲前端，鉤突為后界行直徑約1.0cm圓形黏膜點灼，形成環形白斑。用勾突刀切除探針周圍的軟組織及瘢痕肉芽組織，切緣為正常鼻腔黏膜后即可造孔。若前次手術骨窗小，用耳科顯微電鉆于術側鼻內平中鼻甲前端附著處，以鉤突為后界，用磨鉆向前上擴大骨窗至直徑約l.0cm，沖洗淚囊。術后不必填塞術腔，常規抗生素預防感染，每日用抗生素滴眼液滴眼。3d后行淚道沖洗，1個月內每周1次。常規定期隨訪6個月以上。

2 結 果

2.1 療效評定標準

①治愈：造口形成，上皮化良好。溢淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢。②好轉：造口形成，但較狹窄，上皮化良好。溢淚減輕，溢膿消失，沖洗淚道通而不暢。③無效：造口關閉，溢淚、溢膿癥狀無緩解，沖洗淚道加壓后淚道仍不通暢。

2.2 治療結果

22例（24眼）患者均隨訪6～12個月，治愈22眼占91.67%，其中1例為21歲二次復發性淚囊炎患者（術中使用MMC），好轉2眼占8.33%，患者對治療效果均滿意。

3 討 論

近年鼻竇內鏡下淚囊鼻腔造孔術得到了廣泛地應用，并顯示出了其獨特的優勢[1]。鼻內鏡應用使我們對鼻腔內的手術操作在直視下進行，準確操作，損傷小。能同時解除影響鼻腔淚囊造孔術成功的鼻腔因素，手術效果好。面部無切口瘢痕，易于被患者接受。

復發性淚囊炎一直是困擾眼科臨床的難題之一。淚囊鼻腔吻合口瘢痕閉塞及肉芽生長是淚囊炎復發的根本原因[2]。若淚囊鼻腔吻合口周圍伴有炎性病變及結構異常，易造成吻合口瘢痕封閉，導致淚囊炎復發[3]。我們觀察慢性淚囊炎的復發性患者合并鼻內病變的比率較首發患者高。我們還觀察到復發患者平均年齡較首發患者小，考慮和組織增生修復能力較強，肉芽生長瘢痕形成有關[4]。Kao研究了淚囊鼻腔吻合術中應用MMC對術后吻合口大小的遠期影響，結果表明MMC能有效的維持較大的吻合口，提高了傳統的淚囊鼻腔吻合術的成功率[5]。

鼻內徑路鼻腔淚囊造孔術治療復發慢性淚囊炎，我們的體會是：①術中造孔的定位要準確經淚小點、淚小管導入探針進入淚囊，在原造孔處將鼻黏膜頂起，定位點為中心平中鼻甲水平，鉤突為后界。去除上頜骨額突 及淚骨前部。②骨窗要做大，增生及肉芽組織要切除干凈，微波止血要徹底，以減少二次肉芽及纖維增殖。③鼻腔黏膜損傷后一般在1～3個月上皮化，為防止黏膜修復時瘢痕攣縮所致造口封閉，術后定期復查，及時清除造口結痂、肉芽。

我們使用耳科顯微電鉆能充分開放淚囊窩內側壁骨質。切開軟組織時，采用微波點灼，減少了出血，視野清晰，造口微波處理后，肉牙生長極為少見，術后內鏡觀察造孔周圍組織蛋白變性壞死后脫落，術腔上皮化也同時完成。

我們認為鼻內徑路內鏡下鼻腔淚囊造孔術，手術方式微創，時間短，皮膚無瘢痕，復發患者易接受可同期處理影響預后的鼻腔疾病，療效滿意。

[1] 仝警安,曹平,孟繁娟.鼻淚管逆行插管治療慢性淚囊炎228例臨床觀察[J].現代中醫藥, 2006,26(6):24.

[2] 周松.鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎的療效觀察[J].成都醫學院學報,2011,6(2):52.

[3] 董仲林,尹承江,于飛.經鼻內窺鏡鼻內淚囊鼻腔造孔術治療復發性淚囊炎[J].山東大學基礎醫學院學報,2005,19(3):172-173.

[4] 蔡運桿,李亶,溫太佩.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術治療慢性淚囊炎[J].贛南醫學院學報,2011,31(2):224-225.

[5] 吳燕,王庭剛,張艷萍.內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎[J].眼外傷職業眼病雜志,2005,27(1):54-65.

R777.2+3

B

1671-8194（2013）24-0264-02