20例跟骨關節內移位骨折的手術體會

李曉東

（吉林省遼源市中醫院，吉林 遼源 136200）

20例跟骨關節內移位骨折的手術體會

李曉東

（吉林省遼源市中醫院，吉林 遼源 136200）

目的 探討跟骨關節內移位骨折切開復位內固定術治療效果。方法 對我科2011年1月至2012年1月收治的20例20足跟骨關節內移位骨折觀察，20例手術實施切開復位鈦板、克氏針內固定，手術按Sanders骨折分型，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型11足，Ⅳ型4例。結果患者全部治愈出院，按Maryland足部評分系統評估：優良13足，尚可6足，差1足。病例均手術后隨訪1～2年。結論 跟骨關節內移位骨折切開復位內固定治療療效滿意，輕度移位的SandersⅡ型骨折可應用克氏針內固定，Ⅲ型、Ⅳ型骨折更適合鈦板內固定手術治療。手術的效果主要與骨折類型、軟組織損傷程度、手術時機選擇、對位、功能鍛煉有關。

跟骨骨折；內固定手術

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%為關節內骨折[1]。跟骨骨折大多由于高空墜落或交通事故造成，臨床上青壯年較為常見，長期以來治療預后存在一些兒后遺癥，效果多不太滿意，跟痛、扁平足、創傷性關節炎、足跟變寬等后遺癥困擾著醫師及患者，我科自2011年1月至2012年1月選用鈦板等內固定物手術治療跟骨關節內骨折療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例20足，男15例，女5例，年齡20～56歲。受傷原因：高空墜落11例，交通事故7例，重物砸傷2例，閉合性骨折14例，開放性骨折6足，按Sanders骨折分型標準[2]，Ⅰ型：所有未移位的關節內骨折0例，Ⅱ型5足，后關節面2片段骨折，根據骨折線的定位分為ⅡA、ⅡB、ⅡC 3個亞型，Ⅲ型伴有中央片段損傷的后面3片段骨折11足，Ⅳ型后面4片段骨折4足。

1.2 治療方法

患者16例采用硬膜外麻醉，4例采用全身麻醉，患者取患肢朝上側臥位，常規消毒皮膚，由上臺器械護士協助鋪無菌單，安置好電刀、吸引器，患肢大腿上1/3處用電動氣囊止血帶驅血，在跟骨外側取“L”形皮膚切口，切口始于外踝上方3～5cm，向前至足背皮膚與足底皮膚交界水平，向前至第5跖骨基底近側1cm切開皮膚直達骨膜，緊貼跟骨外側壁做骨膜下剝離，暴露距下關節、跟骨關節，跟腓韌帶、腓骨肌腱、腓腸神經、跟外側血管位于全厚皮瓣之內。用3枚20mm克氏針分別固定于骰骨、距骨處、外踝，掀起跟骨外側壁碎骨片，充分暴露骨折端及距下關節，撬拔使骨折復位，C臂X線機透視跟骨軸位、側位觀察復位滿意后，閉合切口。對于Ⅲ型，Ⅳ型骨折，采用解剖鈦板內固定，C臂X線機透視復位辨認解剖結構，透視時注意傷口覆蓋，保持無菌，根據直視、透視滿意后，從外側骨皮質擰入螺釘，去除克氏針，根據三點固定原則，應用螺釘分別固定跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨粗隆，即可獲得較高的內固定穩定性[3]。常規止血、沖洗傷口，放置引流條，清點器械、紗布、縫針逐層細心縫合關閉切口，貼敷料貼加壓包扎。術后應用抗生素5～7d，抬高患肢行足部功能鍛練。

2 結 果

本組患者按Maryland足部評分系統評估：優良13足，尚可6足，差1足，手術后隨訪1～2年。1足合并糖尿病出現切口皮膚壞死、骨外露，皮膚邊緣壞死，經過全身綜合治療、換藥，延遲拆線后Ⅱ期愈合，3例后期出現距下關節慢性疼痛。

3 討 論

3.1 選擇手術時機

開放性骨折應急診手術，骨折傷后數小時內足跟周圍腫脹較輕也可急診手術，跟骨骨折后常腫脹嚴重，3d左右出現腫脹高峰，應在腫脹高峰期前或后手術，如果錯過早期手術時間，足跟周圍腫脹較重，不應立即實施手術，如勉強手術則因切口張力過高，皮膚缺血性壞死，導致手術失敗。閉合性損傷腫脹嚴重或有張力性水皰形成者，應抬高患肢，術前使用脫水劑預防骨筋膜室綜合征治療，手術要把握恰當的手術時機，一般是傷后7～14d，平均8d。待腫脹消退，足部周圍有持續均勻的皮膚褶皺紋時為最佳手術時機，腫脹減退時在進行手術，能有效減少術后切口皮膚壞死的機會。

3.2 治療方法選擇

術者應熟練掌握跟骨解剖結構，了解各部位解剖特點，明確手術指征，患者術前均拍攝跟骨軸位、側位片，隨著CT的廣泛應用，CT Sander分類越來越受到重視，患者術前均行跟骨水平面、冠狀面三維CT掃描，術前正確評估跟骨各部位骨折移位程度，尤其是評估跟骨后關節面碎裂、塌陷、移位、骨缺損情況。測量分析患側跟骨高度、寬度、Gissan′s角和B hler′s角、跟骨軸線、前部的完整性，后關節面移位＞2mm的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，骨折后時間較短且足部周圍皮膚軟組織腫脹較輕，患者無手術禁忌證者均需進行手術治療，能有效的降低或減少跟骨骨折致殘率。臨床發現對于波及關節面的骨折，單純應用石膏制動保守的治療和跟骨撬拔復位患者多遺留足跟增寬、足外觀畸形、足弓消失、足踝疼痛不能參加較劇烈的活動等并發癥，最終都難以取得滿意結果，本組病例積極采取手術治療，獲得很好療效。

3.3 手術注意點

入路L形切口轉角處應避免直角，保持圓鈍，以防皮瓣尖端壞死，切口的縱向部分起于外踝上3～5cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底，切口水平應低于外踝尖下2cm，位置寧低勿高，切口位置過高容易損傷跟外側血管及皮神經，導致放置和固定鋼板時較為困難，向下牽拉切口造成皮膚跟外側皮膚血供減少及神經營養障礙，應盡可能不用電刀，因皮下組織較薄，組織燒灼易壞死，避免電刀灼傷皮緣，皮膚挫傷后易造成皮膚壞死。術中徹底止血，充分引流，防止切口內血腫形成。術中準確復位，載距突骨塊比較穩定，多無移位，復位時以距骨的后跟關節面和載距突骨塊為模板順序復位，有螺釘固定的，術中C型臂X線透視，螺釘不宜過長，以免釘尾刺激軟組織引起疼痛。固定穩定性較差的跟骨關節內骨折復位后植骨，植骨有利于骨折穩定促進骨折愈合。

3.4 術后功能鍛煉

術后一般不用石膏外固定，早期以制動為主。對于內固定可靠者，術后第3天可開始行踝和足趾關節床上活動，8～10周可拄拐部分負重行走，進行步態練習，并逐漸加強。但對于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，嚴重粉碎性骨折或骨缺損者，手術后穩定性較差的，需用石膏托固定3～6周，負重時間應延長至術后3個月。加強踝足部關節伸屈、內收、外展、旋轉，手法被動練習，可加快踝足部關節功能康復。

3.5 內固定物選擇

跟骨可塑性鈦鋼板我院使用較多，本組20例用鈦板18例，2例應用克氏針內固定，跟骨可塑性鈦鋼板適用于任何類型的跟骨骨折復位后的固定，優點是固定可靠，固定時能緊貼復位的跟骨，而且材料組織相容性好，其抗拉伸和抗彎曲載和分別達1840N和1060N，可根據需要任意地裁剪和三維成型。缺點是價格較高，患者經濟負擔較重。

總之，跟骨關節內移位骨折切開復位內固定的治療方法得到臨床廣泛認可，骨折的預后，一方面看骨折的損傷程度，另一方面取決于手術復位方法、技巧、固定物密切相關，我們的體會是手術前準備充足，選擇好手術時機，根據跟骨關節內骨折分型方法，選用可塑型鈦鋼板或螺釘、克氏針進行內固定，手術保持無菌原則，注意無創傷操作，引流要通暢，避免感染，手術術后指導患者進行足部功能鍛練。

[1] 張鐵良,于建華.跟骨關節內骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2): 117-120.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale A,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomographic scan classicfication[J].Clin Orthop Relat Res,1993,2(9):87.

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1671-8194（2013）24-0237-02