36例老年急性結石性膽囊炎的外科治療體會

楊愛忠

（河南省濮陽縣梨園鄉衛生院，河南 濮陽 457175）

36例老年急性結石性膽囊炎的外科治療體會

楊愛忠

（河南省濮陽縣梨園鄉衛生院，河南 濮陽 457175）

目的 探討和總結老年急性結石性膽囊炎外科治療體會。方法 對2009年6月至2011年4月在我院治療的36例老年急性結石性膽囊炎患者的臨床特點，圍手術期的處理，手術時機，方法療效進行回顧性的分析。結果 所有患者經治療后治愈32例，占88.9%，術后1例（2.78%）發生死亡（死于急性心肌梗死），2例（5.56%）并發切口感染，1例（2.78%）發生肺部感染，1例（2.78%）發生膽總管結石殘余。結論 對于老年急性結石性膽囊炎患者，應充分了解其臨床特點，加強圍手術期處理，嚴格掌握手術適應證，把握好手術時機和方法。

老年；急性結石性膽囊炎；外科治療

隨著我國已逐漸邁入老齡化社會，老年急性結石性膽囊炎發病率也在不斷升高，由于老年患者全身各器官功能衰退，發病后病程較長，病情較復雜，發展較快，同時并發癥和危險性相對增多。筆者對2009年6月至2011年4月我院收治的36例慢性闌尾炎患者的臨床特點和治療體會進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年6月至2011年4月收治急性結石性膽囊炎老年患者36例，其中男21例，女15例；年齡56～82歲，平均（61.82±7.50）歲，病史8h～12年，既往有膽囊炎，膽囊結石病史者31例，合并高血壓，冠心病及心律失常等心血管疾病10例，慢性支氣管炎，肺氣腫等呼吸系統疾病6例，糖尿病9例。

1.2 臨床表現

24例患者以右上腹或中上腹疼痛為主要表現，右肩背部放射痛22例，有惡心，嘔吐16例，發熱13例，黃疸10例。白細胞＞10×109/L 32例。B超檢查膽囊炎，膽囊結石26例，膽總管擴張3例。

1.3 治療方法

密切觀察患者生命體征及病情變化，對癥狀較輕微的急性結石性膽囊炎患者，先用非手術療法控制炎癥。非手術療法包括臥床休息、禁食、輸液、糾正水和電解質紊亂，應用抗生素及維生素，必要時進行胃腸減壓。腹痛時可給予解痙劑和鎮痛劑，如阿托品、度冷丁等對病情較重的患者，應及時進行手術治療，但必須作好術前準備，給予糾正水電解質和酸堿平衡的失調，以及應用抗生素等對癥支持治療。同時控制好患者血糖血壓水平在恰當水平。36例患者中施行急診手術24例，擇期手術治療10例，保守治療2例。手術方法：單純膽囊切除術19例，膽囊切除加腹腔引流術15例。

2 結 果

所有患者經治療后治愈32例，占88.9%，術后1例（2.78%）發生死亡（死于急性心肌梗死），2例（5.56%）并發切口感染，1例（2.78%）發生肺部感染，1例（2.78%）發生膽總管結石殘余。

3 討 論

3.1 老年急性結石性膽囊炎的特點

膽囊結石發病率長隨常年齡的增加而增高。該疾病一般有以下幾個特點：①臨床癥狀與病情不符：該疾病起病急，病情進展快，但由于老年患者機體反應能力弱，雖是急性炎癥，但患者對炎癥的應激反應能力降低和對疼痛感覺遲鈍，發熱，白細胞升高不明顯，臨床表現常不典型，導致癥狀常與實際病變不符。②穿孔率較高 老年人常合并全身性動脈硬化，膽囊動脈且為終末血管，炎癥時容易栓塞造成膽囊壁壞死，同時膽囊結石嵌頓在頸部造成膽囊內壓升高，加上局部組織受壓缺血致膽囊頸部穿孔[1]。③多合并其他系統疾病，手術風險增大。本組病例中有10例合并心血管疾病，6例合并呼吸系統疾病，9例糖尿病。1例死于急性心肌梗死。

3.2 圍手術期處理

積極充分的術前準備和嚴密的術后觀察對于手術成功十分重要，尤其對于老年患者，更應引起高度重視。不論是擇期或急診手術均應較全面地檢查。常規做心電圖，超聲心動圖，胸部X線，空腹和餐后血糖，肝腎功能和電解質等檢查。術前詳細詢問患者病史，患者有無合并心血管疾病，高血壓或糖尿病等內科系統疾病，對伴有慢性支氣管炎，肺氣腫等慢性肺部疾病時，患者術前應禁煙，同時行肺功能測定，動脈血氣分析等檢查對肺功能進行評估，如并發肺部感染應積極給予祛痰，平喘及抗生素治療。合并糖尿病患者，術前應控制血糖，空腹血糖控制在手術安全范圍以下。合并高血壓并患者，應選擇合理降壓藥，使血壓應控制在140/90mmHg，不宜過低。對冠心病患者，應積極治療各種心律失常。同時還要注意積極改善老年患者的營養狀態，糾正水電解質紊亂。術后密切注意患者病情變化，嚴密監測生命體征變化，一旦出現問題及時作出相應處理[2]。

3.3 手術時機和方法

3.3.1 手術時機的選擇

根據患者的不同情況，治療方法的選擇和手術治療的時機也應區別對待。對于急性發作的患者如癥狀較輕，保守治療緩解的可能比較大，應先采取保守治療，待癥狀緩解以再擇期進行手術。在積極進行保守治療的同時，嚴密注意病情變化，如治療24～48h后患者癥狀體征加重，腹痛無緩解，體溫升高，血白細胞明顯升高，B超檢查示膽囊頸有結石嵌頓，膽囊壁水腫加重或膽囊有穿孔可能時，應盡早施行急診手術。如全身情況較差及伴發其他嚴重疾病，如心肺疾病，肝腎功能不良者，局部炎性水腫，黏連明顯導致解剖位置不清時，可先行膽囊造瘺術，二期再行膽囊切除。本組中24例患者行急診手術，10例患者在經保守治療癥狀緩解后擇期行手術治療。

3.3.2 手術方法的選擇

由于老年人腹膜炎反應較為遲鈍，一旦發現病情極容易出現膽囊壞疽[3]，因此對于老年急性結石性膽囊炎患者開腹膽囊切除術的應用率明顯高于小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。并且老年人一般腹壁脂肪較厚，小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術不易操作[4]。老年人結石性膽囊炎病程較長，易出現膽囊與周圍組織粘連或膽囊萎縮。同時老年人多合并心血管系統及呼吸系統疾病，對氣腹耐受能力較差[5]。這些因素均決定老年人不適合小切口膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。

[1] 趙紅芳.老年急性結石性膽囊炎外科治療體會[J].健康必讀(中旬刊):2012,11(4):174.

[2] 馬海雁,蔣增強.老年急性膽囊炎的特點和外科治療[J].中國現代藥物應用,2011,5(16):39-40.

[3] 徐書福.高齡急性膽囊炎的外科治療[J].肝膽外科雜志,2002,2 (10):25-26.

[4] 朱云宏,王科峰,陳國珠.高危老年患者急性膽囊炎外科治療時機的選擇[J].2010,12(3):358-359.

[5] 吳金術.臨床膽石病學[M].長沙,湖南科技出版社,1998.

R575.6+1

B

1671-8194（2013）24-0227-02