超聲定位在經皮腎鏡微造口碎石取石術的臨床價值

陳小燕

（廣東省羅定市人民醫院影像科，廣東 羅定 527200）

超聲定位在經皮腎鏡微造口碎石取石術的臨床價值

陳小燕

（廣東省羅定市人民醫院影像科，廣東 羅定 527200）

目的 觀察超聲定位在經皮腎鏡微造口碎石取石術中的應用價值。方法 選取我院自2012年3月至2013年2月收治的120例腎結石患者作為研究對象，所有患者均符合碎石指征，均給予超聲定位下經皮腎鏡微造口碎石取石術治療，觀察臨床治療效果。結果 本組120例患者經Ⅰ期手術成功碎石者117例，3例患者因Ⅰ期手術中途出血較多壓迫腎造瘺管導致手術失敗，術后擇期進行Ⅱ期手術。手術時間為23～135min，平均（57.2±8.5）min；術中出血量10～500mL，平均（125±50）mL；術中碎石成功率為100%，術后給予X線攝片、KUB復查結石取凈率為94.2%（113/120)。術后出現寒戰高熱5例，發生率為4.2%，給予抗生素治療后消失。本組病例術后未見切口感染、出血等并發癥，術后隨訪6～12個月，無結石復發。結論 經皮腎鏡微造口碎石取石術中應用超聲定位可以明確穿刺點及路徑方向，密切與手術配合，最大限度地降低了手術風險性，提高手術的成功率，降低并發癥的發生率。

超聲定位；經皮腎鏡；碎石取石術；腎結石；臨床價值

自20世紀70年代Femstrom等開創了經皮腎鏡取石術，作為一種取代開放手術治療泌尿系結石的方法迅速在世界各地傳播。當前臨床上主要應用超聲波或X線透視兩種引導裝置。超聲引導能夠顯示穿刺部位的腎內主體結構，可以準確掌握穿刺深度和方向，穿刺成功率高，而且不需要注入對比劑顯示收集系統、術中也可免去X線輻射，故其較X線透視具有更好的適應性，對于造影時腎盂腎盞顯示不佳，腎積水不明顯，嚴重氮質血癥，孕婦，對比劑過敏等患者更加適合[1]。近年來我院采用超聲定位在經皮腎鏡微造口碎石取石術治療腎結石取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2012年3月至2013年2月收治的120例腎結石患者作為研究對象，所有患者均符合手術指征，且排除未糾正全身出血性疾病、服用抗凝藥物2～4周以上、嚴重心臟疾病和肺功能不全、未糾正的重度糖尿病和高血壓、結石合并同側腎腫瘤等患者。120例患者中男78例，女42例；年齡19～76歲，平均（51.2±10.3）歲；單側腎結石115例，雙側腎結石5例；結石大小平均（3.7×2.5）cm；結石類型包括鎂、銨及磷酸鹽結石73例，碳酸鈣結石19例，草酸鹽結石26例，胱氨酸結石2例；患側腎臟手術史者25例，腎結石碎石治療史者18例。

1.2 手術方法

本組患者術前均給予腎、輸尿管、膀胱及IVP檢查，了解腎臟積水及梗阻情況。常規給予尿路抗生素治療，對于磷酸銨鎂結石患者加強抗生素治療，無須腸道準備。選用儀器為日本Aloka SSD 3500型彩色超聲儀超聲診斷儀，凸陣探頭頻率選擇2.5～6MHz。患者取截石位，硬膜外麻醉，常規消毒后行患側輸尿管逆行插管，并留置輸尿管導管。隨后取俯臥位，再次消毒，探頭表面涂上耦合劑并套上一次性無菌探頭套。無腎積水者可通過預先留置的輸尿管導管灌注適量無菌生理鹽水產生人工“腎積水”。B超探頭用無菌腔鏡套包好，腔鏡套與探頭膠片之間放醫用耦合劑，術中探查使用消毒醫用耦合劑。穿刺點一般位于患側腰部12肋下或11肋間，肩胛下角線與腋后線之間，穿刺目標為后組腎盞或腎盂。調整探頭，使穿刺目標（腎盞或結石）位于視野中央，測量皮膚至目標（腎盞積液或結石）的距離，在B超實時引導下進針，當針尖達積液或觸抵結石時停止進針，拔出針芯，見到積液流出后即表示穿刺成功。置入導絲，并沿導絲依次利用擴張器擴張至工作鞘直徑，然后置入工作鞘，建立經皮腎鏡碎取石通道。經16F或18F的Peel-away鞘置入微創腎鏡，進入腎集合系統觀察檢查，并對結石進行碎石取石。對血凝塊遮蔽視野采用取石鉗取出或以注射器吸出，對于因感染腎內有膿液和膿栓，加快灌注泵流量，反復沖洗，并用取石鉗取出膿栓，使視野保持清晰。術后放置相應口徑的微創腎造瘺管，夾閉30～60min，減少術后出血。

1.3 術后處理

術后1～2d行X線攝片，KUB了解有無殘石、腎造瘺管及雙J管位置；將取出的結石做成分分析，利于術后預防結石復發，對患者進行飲食指導及代謝性評估；不需要做Ⅱ期手術者，術后5～7d拔除腎造瘺管，拔管前先夾閉腎造瘺管12～24h。術后1個月復診，在門診用膀胱鏡或輸尿管鏡拔除雙J管，拔管前X線攝片了解雙J管有無移位。

2 結 果

本組120例患者經Ⅰ期手術成功碎石者117例，3例患者因Ⅰ期手術中途出血較多壓迫腎造瘺管導致手術失敗，術后擇期進行Ⅱ期手術。手術時間為23～135min，平均（57.2±8.5）min；術中出血量10～500mL，平均（125±50）mL；術中2例患者給予輸血200mL，其余均未輸血；術中碎石成功率為100%，術后給予X線攝片、KUB復查結石取凈率為94.2%（113/120）。術后出現寒戰高熱5例，發生率為4.2%，給予抗生素治療后消失。本組病例術后未見切口感染、出血等并發癥，術后隨訪6～12個月，無結石復發。

3 討 論

1961年Schlegel應用超聲檢查確定腎結石部位，以指導手術，減少腎臟正常組織的損傷。Berlyne則應用超聲確定腎臟的位置，指導穿刺徑路，進行活檢。1977年開始應用二維灰階聲像圖進行腎結石手術定位。1979年Sadlowski報道B超引導經皮穿刺腎造瘺應用于臨床，取得良好效果[2]。目前B超已經在泌尿外科許多操作中發揮著重要作用，熟悉和掌握B超技術對于泌尿外科醫師來說很有必要。X線定位在經皮穿刺碎石中應用廣泛，其具有定位準確、圖像清晰等優點，但其也具有一定缺點，如X線定位顯示的圖像呈二維性，臨床需要注射對比劑，可能會對患者的腎功能造成一定影響[3]。與此相比較，超聲定位就顯得更加安全和快捷，通過超聲定位顯示的圖像雖然不如X線清晰，但其具有無創傷性、操作簡便等優點，可更為直觀的反映腎臟與相鄰臟器之間的解剖關系，且不會產生重疊影像。而在實際手術操作中，應用超聲定位可以縮小積水小盞與皮膚的距離，從而更加有利于術者掌握穿刺和擴張的距離。另外，通過超聲定位還較容易發現陰性結石，這是X線檢查所不能比擬的[4]。在超聲定位下實施經皮腎鏡取石還能夠對手術位置及操作細節進行實時超聲監控，對進針及活動范圍進行了引導監測，大大降低了因盲穿引起的術中損傷，提高了手術穿刺準確性。同時應用彩超還能夠對腎內血管的分布進行清晰顯示，其能夠對腎盞中的“無血管區”進行觀察，從而指導術者避開供血豐富區域，以免造成損傷[5]。

本研究120例腎結石患者均采用超聲定位下經皮腎鏡微創造口取石術治療，結果結石粉碎率為100%，結石取凈率為94.2%，117例患者均Ⅰ期手術成功取石，僅有3例患者術中出血較多留置腎造瘺管導致手術失敗，需要進行Ⅱ期手術治療。本組患者手術時間較短、術中出血較少，術后并發癥少（4.2%），并未見切口感染、出血等并發癥發生，安全性較高，是當前臨床治療腎結石首選的微創療法。

[1] 劉東勝.經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術治療腎結石的臨床分析[J].中國實用醫藥,2012,7(29):55-56.

[2] 曹文鋒,王亮.微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石[J].中國微創外科雜志,2012,12(10):933-935.

[3] 蔣雷鳴,孫文國.標準通道與微通道經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石的療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2012,6(5):9-12.

[4] 肖偉,楊科.微創經皮腎鏡碎石術在高風險手術患者中的應用及安全性評價[J].醫學綜述,2012,18(18):3069-3070.

[5] 包國昌,夏海波.超聲引導經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石治療腎結石180例[J].內蒙古醫學雜志,2012,44(7):779-780.

1671-8194（2013）24-0205-02