甲狀腺功能減退癥合并心力衰竭的臨床觀察

劉 艷

（武漢重工鑄鍛有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430084）

甲狀腺功能減退癥合并心力衰竭的臨床觀察

劉 艷

（武漢重工鑄鍛有限責(zé)任公司職工醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430084）

甲狀腺功能減退癥；心力衰竭；診斷；治療

隨著人口老齡化發(fā)展，甲狀腺功能減退癥（甲減）的發(fā)病率逐年上升，由于老年人甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)與心力衰竭的臨床表現(xiàn)有諸多相似，故診斷為心力衰竭的患者很容易忽視合并甲狀腺功能減退，本文通過觀察我院以心力衰竭收治的48例患者，在治療中發(fā)現(xiàn)12例患者同時(shí)合并甲狀腺功能減退，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

2008年3月至3013年3月我院收治的48例心力衰竭患者中合并甲狀腺功能減退癥12例，占25%，年齡65～83歲，男5例，女7例；患基礎(chǔ)疾病情況：患高血壓2例，高血壓并冠心病1例，高血壓并冠心病、心率失常1例；臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難、胸悶、氣短、頭昏、疲乏無(wú)力、腹脹、納差、水腫等；體檢有心臟增大、心率60～70次/分、兩肺底聞及濕啰音，雙下肢水腫等；輔助檢查：胸片、心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖均提示心力衰竭。在排除可引起乏力的其它疾病如低鉀血癥、肝功能異常、惡性腫瘤、糖尿病等，12例均臨床ā斷為慢性心力衰竭，心功能按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)4例、心功能Ⅲ級(jí)6例、心功能Ⅳ級(jí)2例。

1.2 治療療效

12例患者給予了血管緊張素受體（Ⅱ）拮抗劑或ACEI、β受體阻滯劑、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥等綜合治療1周到4周，患者部分臨床癥狀未得到理想的改善，突出表現(xiàn)為乏力、納差、頭昏、氣短。進(jìn)行甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)12例患者T3、T4都有降低、TSH不同程度升高，給予左旋甲狀腺素片替代治療，起始量6.25μg/d，用藥期間注意觀察心率、心律不齊、心絞痛、多汗、體質(zhì)量減輕等過量佐證，如無(wú)不良反應(yīng)，每周增加6.25μg/d，直至達(dá)到維持劑量，劑量個(gè)體化，使血清T3、T4在正常范圍，TSH正常或高于正常。治療期間出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速1例，快速心房纖顫1例，減少劑量癥狀消失。經(jīng)治療，患者臨床表現(xiàn)有所改善。

2 討 論

2.1 高齡是甲減的發(fā)病原因之一。甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，病因有多種，以甲狀腺性為多見，其次為垂體性、下丘腦性及甲狀腺激素抵抗[1]。本組患者為甲狀腺性甲減，沒有導(dǎo)致甲狀腺性甲減的明顯原因如炎癥、缺碘、放療、甲狀腺大部或全部切除、甲狀腺癌等，分析本組甲減患者年齡均在65～83歲，考慮與高齡患者甲狀腺機(jī)能減退有關(guān)。

2.2 甲狀腺功能減退是心力衰竭病因之一。心力衰竭患者存在甲狀腺激素異常臨床早有認(rèn)識(shí)[2]，有認(rèn)為心力衰竭時(shí)甲狀腺激素水平發(fā)生改變的機(jī)制可能是：①心力衰竭時(shí)組織缺氧，使5/-脫碘酶活性降低，致T3生成減少；②心力衰竭時(shí)兒茶酚胺抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換；③心力衰竭時(shí)腎血流減少，rT3清除率下降；④心力衰竭時(shí)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏，至甲狀腺激素合成減少。本文分析甲狀腺功能減退可以導(dǎo)致心力衰竭的理由是：①甲狀腺激素可以直接作用于心肌，促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。當(dāng)甲狀腺激素下降時(shí)心肌收縮力下降，心率下降，本組患者心率正常，均不符合心力衰竭患者心率增快的特征，與甲減心肌收縮力、心率下降相符；②甲狀腺激素能增加細(xì)胞膜上Na+-K+泵的合成，維持神經(jīng)沖動(dòng)的電傳導(dǎo)及細(xì)胞膜正常功能，由此分析甲狀腺功能減退可以影響心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)，可以解釋本組患者僅予抗心衰治療時(shí)療效欠佳的原因；③甲狀腺素促進(jìn)組織的糖、脂肪及蛋白質(zhì)的分解氧化過程，從而增加機(jī)體的供能。甲狀腺功能減退時(shí)影響心肌氧及熱量供應(yīng)從而影響心肌正常活動(dòng)。

2.3 應(yīng)用甲狀腺激素治療甲減合并心力衰竭應(yīng)注意

甲狀腺激素治療甲減合并心力衰竭已有學(xué)者研究[3]，本組患者的治療體會(huì)是：①由于甲狀腺激素可以使心率增快、心肌耗氧量增加，對(duì)同時(shí)患有冠心病及快速性心律失常的患者應(yīng)用小劑量，以免加重心肌缺血及心律失常；可以使用β受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性頻率作用來(lái)減輕以上副作用。②老年人耐受力差，治療應(yīng)從小劑量開始。③替代治療應(yīng)與抗心力衰竭治療聯(lián)合應(yīng)用；④密切監(jiān)測(cè)甲狀腺激素濃度，使T3、T4正常，TSH正常或略高于正常；⑤密切觀察患者的臨床反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)減量或停藥。

綜上所述，甲狀腺功能減退癥和心力衰竭有直接關(guān)系，由于樣本有限，對(duì)于甲減是心力衰竭的病因及高齡是甲減的病因的觀點(diǎn)還有賴于基礎(chǔ)性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。臨床上對(duì)診斷心力衰竭的老年患者是否同時(shí)患有甲狀腺功能減退癥應(yīng)引起重視，對(duì)診斷為心力衰竭的老年患者應(yīng)常規(guī)查甲狀腺功能，以免漏診，對(duì)確診甲減合并心力衰竭患者可小劑量使用甲狀腺激素替代治療，以提高療效。

[1] 陳灝珠,李宗明.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:674-675.

[2] 王進(jìn),寧艷麗,武志芳,等.不同心功能分級(jí)慢性心力衰竭患者甲狀腺激素改變的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009, 7(8):968-969.

[3] 王曉霞,黃偉.小劑量甲狀腺素對(duì)老年慢性心力衰竭伴低甲狀腺素水平患者心功能的影響[J].中華老年心血管病雜志,2005, 7(2):100-102.

R581.2；R541.6

B

1671-8194（2013）24-0107-02