比目魚肌瓣移位修復小腿中下段脛前軟組織缺損的效果觀察

杜彥超

（吉林省長春市雙陽區云山街道社區服務中心，吉林 雙陽 130600）

比目魚肌瓣移位修復小腿中下段脛前軟組織缺損的效果觀察

杜彥超

（吉林省長春市雙陽區云山街道社區服務中心，吉林 雙陽 130600）

比目魚肌瓣移位；修復；小腿中下段；脛前軟組織缺損；效果觀察

小腿中下段缺乏肌肉組織的緩沖和保護，容易受到傷害。外傷引起脛前軟組織缺損后，由于小腿下段軟組織少，傷后多伴有骨外露[1]，加之血運較差，自身不易修復，臨床常用的游離皮片移植很難成活，愈合較為困難。目前多采用皮瓣移位修復，但局部皮瓣移位只能修復較小創面；小腿內側皮瓣不適宜選取，因為傷時可能損傷關鍵點；腓腸神經皮瓣切取范圍較小，需要較寬的蒂部[2]，切后足外側部感覺可能喪失[3-4]；吻合血管的游離皮瓣移位，手術較為復雜，風險大，容易失敗。為此，筆者對12例小腿中下段創傷后脛前軟組織缺損者采用比目魚肌肌瓣逆行轉位修復，獲得較為滿意的治療效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以12例小腿中下段創傷后脛前軟組織缺損患者作為研究對象，其中男性9例，女性3例；年齡介于21～57歲之間，平均38歲；從發生原因看，6例為交通事故傷，4例為軋砸傷，2例為機器擠軋傷；從缺損范圍看，最小為3cm×4cm，最大為4cm×l0cm；病程介于3～6之間。依據就診時距傷后時間和具體的損傷情況，擇機清創，合并骨折者均行內外固定，創面達到II期修復。患者均以小腿中下段脛前為修復部位，其中5例合并踝、足背皮膚缺損，但程度各不相同，根據術前設計采用皮瓣、植皮修復。

1.2 手術方法

在仰臥、墊高健側臀部、患側下肢屈膝外旋體位下，氣壓止血帶下進行手術。切口位于小腿內側脛骨后緣，縱行，根據需要設計切口長度，采取大隱靜脈及隱神經保護措施，將小腿深筋膜切開，在上端腓腸肌深面找到比目魚肌，自上而下用手指鈍性分離直至腱性部位，完全分離比目魚肌淺面。然后用手指自下而上在比目魚肌遠側部與脛骨之間講比目魚肌深面游離，對脛后動靜脈采取保護措施。之后，根據缺損發生的部位和范圍大小，縱行劈開比目魚肌近段肌腹中部，將比目魚肌內側半上端在脛骨上端附著處切斷，將切斷后的脛后動脈至比目魚肌內側半近側部分分支予以結扎，切取適宜內側半肌瓣。仔細觀察至少保留最下端2分支，最低旋轉點在內踝突出部上10cm處，切開明道時以遠側端為蒂或直接逆行轉位，將肌瓣下腱膜剪除，以寬針距縫線將其固定于缺損處。引流條留置于肌瓣下方，肌瓣表面以中厚皮片切多個小口覆蓋，將其與缺損創面周圍正常皮膚縫合，植皮處敷料開窗包扎，術畢。

2 結 果

12例患者移位肌瓣全部成活，未見感染發生，見肌瓣遠端邊緣部分壞死者3例，經換藥處理后完全愈合。8例患者經過0.5～2年隨訪，創面覆蓋較好，小腿功能較為滿意。

3 討 論

在修復小腿骨及軟組織缺損、骨感染時，已經成功應用比目魚肌肌瓣。深刻研究該肌形態特點和內側半血供來源表明，切取半側比目魚肌本身不影響跖屈功能[5]，實際應用的效果較為滿意。本組病例均為II期手術，經擴創、換藥至傷口局部無炎性滲出。但是，對于重污染、有早期創面感染者，應常規行細菌培養和藥敏試驗，根據患者實際情況，選擇和應用敏感的抗菌藥物，直至細菌培養結果為陰性，方可行肌瓣移位修復術。

為了達到滿意的療效，手術時應做到：①依據脛后動脈階段分支特點，應以內踝突出部上10cm為最低旋轉點[6]，以確保肌瓣血液供應；②為掌握患肢足背動脈、脛后動脈是否通暢和脛后動脈進入比目魚肌最遠端分支的位置、數量，術前應常規行彩色多普勒探查，從而做到術前設計有預案，以應對術中出現的異常情況。一旦出現脛后血管損傷、病變或解剖位置變異，應以備用手術方法修復；③該肌肌腹、腱性部位的構成形態以及脛后血管在肌組織分布特點限制了較長缺損的應用，應慎重用于長度＞10cm的軟組織缺損[7]。加之比目魚肌內側半肌瓣移位后覆蓋面積相對變小，對于缺損面積較大的軟組織缺損，創面覆蓋應與其它術式聯合使用來完成；④如形成肌瓣以遠側血管分支為蒂，對主干血管不破壞，若同時修復小腿多部位軟組織缺損，不影響切取其他組織瓣；⑤一般不同時做多部位修復，其原因在于各種高能量外傷破壞性較大，小腿中下段脛前皮膚薄弱，切取皮瓣時骨與軟組織受破壞、缺血的程度及范圍不一，可能污染開放傷口，從而出現院內感染。經首次清創、適當對骨折予以固定，后期擴創換藥，當缺損創面周圍組織較為穩定時，方能對缺損范圍作出準確判斷，此時可進行合理設計，準確切取皮瓣操作。另外，一旦損傷該部分后，盡管比目魚肌位置較深，一般能保全肌肉的完整性，但該肌及脛后之血管與脛骨相毗鄰，可能出現程度不同的挫傷，這決定了二期移位修復創面使用該肌瓣可能更為安全；⑥小腿中下段軟組織缺損創面多為骨面，局部很少有可被利用的組織瓣，而采取單純皮瓣修復術的效果又較差，游離肌皮瓣操作技術也較為復雜，易受受區血管條件的限制，需要一定的儀器設備[8]，且存在較大的風險，所以，理性選擇是必須在其附近尋找帶蒂肌瓣移位修復，比目魚肌瓣是一種較為恰當的選擇。

筆者體會到，修復小腿中上段時腓腸肌內側頭肌皮瓣是最好的選擇，該肌功能不能完全代償小腿后群的其他肌肉，要考慮對患者職業的影響[9]。臨床實踐中，脛前肌移位修復報道較為少見，缺乏實際操作經驗。比目魚肌肌瓣逆行轉位相對較為靈活，較切取整塊比目魚肌逆轉弧度大，同時具有鄰近脛骨，轉移方便，肌瓣易成活的優點。實際工作表明，本術式能滿足絕大部分小腿中下段軟組織缺損修復，但除外軟組織大面積缺損。對合并踝及足背皮膚缺損者，不影響切取其他皮瓣，增加了可被利用的資源。聯合應用比目魚肌肌瓣與其他皮瓣，可用于治療小腿軟組織缺損復雜病例。

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1671-8194（2013）24-0099-02