單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術后并發癥的分析

崔友強 劉廣存* 汪建軍 郭 建 李 猛

（山東大學附屬千佛山醫院，山東 濟南 250014）

單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術后并發癥的分析

崔友強 劉廣存* 汪建軍 郭 建 李 猛

（山東大學附屬千佛山醫院，山東 濟南 250014）

目的 探討單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤術后并發癥及其防治措施。方法 回顧分析我科132例單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術后并發癥情況。結果 本組病例術后發生腦脊液鼻漏5例，尿崩癥14例，視覺障礙1例，垂體功能不足2例，蝶竇感染1例，外展神經麻痹1例，有2例患者出現以上兩種或兩種以上并發癥，無昏迷及死亡病例。大部病人都經保守治療而愈。 結論 熟知局部的相關解剖，不斷提高手術技巧，重視術后處理，有助于減少并發癥，提高臨床治療效果。

垂體腺瘤；單鼻孔蝶竇入路；并發癥

垂體腺瘤為顱內最常見腫瘤之一，單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤，具有創傷小，恢復快等特點，已被廣泛認同，但術后仍存在諸多并發癥[1]。我院2006年8月至2012年12月單鼻孔經蝶竇顯微手術治療垂體腺瘤132例，現將該組患者術后并發癥進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例132例，其中男性58例，女性74例；年齡20～75歲，平均年齡為（42.5±2.3）歲；病程1個月～12年，平均（3.2±0.4）年；根據Grote標準，本組病例中微腺瘤60例（直徑＜1cm），大腺瘤58例（直徑1～4cm），巨大腺瘤14例（直徑＞4cm）；術后病理學檢查證實均為垂體腺瘤。

1.2 手術方法

所有病例均采用經單鼻孔蝶竇入路切除腫瘤。沿單側鼻孔折斷骨性鼻中隔根部，切開鼻腔黏膜，解剖顯露蝶竇開口，咬除骨性鼻中隔根部，開放蝶竇，確定鞍底后，于鞍底中部或者偏腫瘤側骨鑿打開鞍底，“十字”切開鞍底硬膜，顯微鏡下分塊切除及刮圈刮除腫瘤，微腺瘤則行擴大切除，徹底止血后，封閉鞍底，鼻腔黏膜復位，碘仿條填塞鼻腔，保持下鼻道通暢。碘仿條多于24～72h拔除。

2 結 果

本組132例病例術后發生腦脊液鼻漏5例，4例經腰池置管引流后治愈，其中1例因術后腦脊液鼻漏超過1個月未愈，再次經蝶竇入路行腦脊液漏修補治愈；尿崩癥14例，13例口服彌凝治療后痊愈，永久性尿崩癥1例；視覺障礙1例，再次經蝶竇探查無血腫，去除填塞物后視力逐漸恢復；垂體功能低下2例，給予激素替代治療；蝶竇感染1例，經抗感染治療治愈；外展神經麻痹1例，經神經營養支持治療后恢復。有2例患者出現以上兩種或兩種以上并發癥， 經相應處理治愈或好轉；無昏迷及死亡病例。

3 討 論

3.1 腦脊液鼻漏

術后腦脊液鼻漏是為該入路手術的主要并發癥之一，本組共5例，發生率為3.7%，與相關文獻報道基本一致[2]。導致腦脊液鼻漏直接原因是手術操作本身對鞍上池蛛網膜的直接損傷，預防術中腦脊液漏是減少術后腦脊液鼻漏的關鍵[3]。術中應注意以下幾方面：搔刮鞍膈下方腫瘤時應盡量輕柔；采用雙極電凝替代機械切除的方法實行微腺瘤擴大切除；鞍底開窗位置不宜過高；術中早期發現鞍上蛛網膜，避免損傷導致腦脊液漏的發生。術中出現腦脊液漏時，可用脂肪塊或肌肉塊填塞鞍內。對于術中或術后腦脊液漏病人應采取平臥位，術后行腰池置管引流。本組4例病人經過上述處理治愈。如腦脊液漏超過1個月未愈，則再次行經蝶竇入路腦脊液漏修補。

3.2 尿崩

國內報道尿崩發生率4.7%～60.0%，本組病例的發生率為10.6%。尿崩的原因在于手術影響或者損傷垂體后葉或者垂體柄及其血運，導致抗利尿激素合成，運輸和釋放障礙所致。預防的關鍵術中減少對垂體后葉及垂體柄的機械刺激或者損傷。在本組病例中，多為一過性尿崩，通過應用彌凝，癥狀多2～3d即可控制。對因尿崩癥而出現的電解質紊亂，及時動態觀察，對癥處理，保持內環境穩定。永久性尿崩多因術中對垂體后葉及垂體柄造成不可逆的損傷導致[4]，本組患者中1例永久性尿崩癥患者需長期用藥控制。

3.3 其他并發癥

①垂體功能不足：腺垂體分泌促腎上腺皮質激素，促甲狀腺激素等多種激素，通過作用相應靶器官發揮生理作用。術中損傷腺垂體導致激素水平降低，從而導致甲狀腺功能低下或者腎上腺功能低下。防治措施主要是術中應正確辨認腫瘤組織與正常垂體組織，減少對腺垂體的牽拉和損傷。本組患者發生垂體功能低下2例，給予激素替代治療后好轉。②外展神經麻痹：發生原因考慮手術影響外展神經所致，多發生于侵犯海綿竇的侵襲性巨大腺瘤患者。本組病例發生外展神經麻痹1例，經過神經營養保守治療，1月后恢復。③蝶竇感染多為手術中蝶竇內填塞物感染所致。如果出現蝶竇感染，可根據藥敏結果選用敏感抗生素抗炎治療，如果蝶竇感染反復發作或抗炎治療效果差，應經蝶竇入路手術清除蝶竇內異物，同時抗炎治療。本組1例蝶竇感染患者經過抗炎保守治療治愈。④視力減退：本組病例中視覺障礙1例，表現為術后視力較術前顯著下降，再次經蝶竇入路行探查術，術中未發現血腫，去除填塞物，經脫水、神經營養等治療后視覺障礙漸好轉。亦有報道[5]認為手術直接損傷視神經、視交叉或損傷上述部位的血供而引起視力減退。

單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術后雖存在眾多并發癥，隨著神經顯微技術的成熟，不斷提高手術技巧，重視術后處理，有助于降低并發癥發生率，進一步提高臨床治療效果。

[1] 陳明振,何東升.經蝶竇切除垂體瘤手術并發癥的防治[J].臨床外科雜志,2004,12(4):203-204.

[2] Kelley RT,Smith JL 2nd,Rodzewicz GM.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary: modifications and results over 10 years[J]. Laryngoscope,2006,116(9):1573-1574.

[3] 李朝顯,蔡利,周毅,等.內鏡輔助的經蝶竇入路手術切除垂體腺瘤的并發癥及其防治[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(10): 629-621.

[4] 魏少波,張紀,周定標,等.經蝶垂體腺瘤手術并發癥[J].中國微侵襲神經外科雜志,2006,11(3):241-243.

[5] 馮子澤,任安州,鐘朋彪.單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術后并發癥的防治[J].中國醫藥指南,2012,10(3):184-185.

The Analysis of Complications for Trasnaso-sphenoidal Approach to Pituitary Adenomas

CUI You-qiang, LIU Guang-cun, WANG Jian-jun, GUO Jian LI Meng
(Department of Neurosurgery, the Affiliated Qianfoshan Hospital, Shandong University, Jinan 250014, China)

Objective To evaluate the complications of trasnaso-sphenoidal microsurgery for pituitary adenomas, and discuss the problem of effective prevention and management. Methods 132 trasnaso-sphenoidal microsurgery for pituitary adenomas were reviewed retrospectively to evaluate complications. Results After the operation, there were 5 CSF rhinorrhea patients;14 diabetes insipidus patients; 1 visual disturbance patient;2 supsecreting patients; 1 sphenoidal infection patient; 1 abduct nerve paralysis patient; there were 2 patients with 2 or various complications, and no dead patients. The majority had been cured by the non-operation. Conclusion The master of the local microdisscetion, adequate management after operation and the proficient operation skill can decrease the rate of complication.

Pituitary adenomas; Trasnaso-sphenoidal approach; Complication

R739.41

B

1671-8194（2013）24-0001-02

山東省科技攻關項目(2009GG2002053)；山東省自然科學基金項目(ZR2009CL022)

*通訊作者：E-mail：guangcunliu@sina.com