影響肝癌預后的臨床相關因素

方佳彥 董 勇

（東莞市石龍人民醫院，廣東 東莞 523326）

影響肝癌預后的臨床相關因素

方佳彥 董 勇

（東莞市石龍人民醫院，廣東 東莞 523326）

本文對影響肝癌預后的臨床相關因素進行了探討，重點分析了年齡、性別、肝功能狀況、肝炎活動等對肝癌患者預后的影響，以促使肝癌遠期療效的逐漸提高。

肝癌；預后；因素

我國癌癥病死率中，肝癌病死率列居第二。其中影響肝癌預后的因素主要分為臨床相關因素及腫瘤本身因素兩大類，本文則重點探討肝癌患者的臨床相關因素，對其重要內容進行總結。

1 影響肝癌預后的全身因素

肝癌患者的預后受身體狀況的影響較大，包括年齡、性別、肝功能狀況、肝炎活動、肝硬化程度等均對肝癌患者的預后具有影響，同時，血小板數量、NK、TIL細胞活性及AFP水平與患者的預后也有一定的關聯。

1.1 患者的性別及年齡

肝癌患者中，腫瘤侵襲性較差、腫瘤包膜完整者較多、復發率低、生存期長且預后較好的多為女性患者，這與性激素受體的聯系十分緊密。雌激素受體陽性肝細胞癌的生物學特性較好，腫瘤包膜完整、單結節者比例較高。肝癌切除術后的預后與性激素受體的關系較為密切，雄激素受體陰性患者5年的生存率達到55%，雌激素受體陰性與陽性者則分別為24%和10%，而雄激素受體陽性者為0。不宜放療、手術的患者，其野生型雌激素受體陽性者與陰性者相比生存期較長，而突變型雌激素受體的表達指示預后不佳，如伴有HBsAg陽性患者的預后則比較的差。

1.2 臨床分期

影響預后最為主要的因素為早晚病期，TNM分期與預后的聯系緊密，淋巴結轉移的HCC患者預后效果顯著較差，多數患者為肝內轉移、低分化及門脈侵襲。相關研究指出，受普查的患者中，5年生存率與非普查發現者相比顯著較高；亞臨床肝癌I期與中期II期及晚期III期相比，5年生存率明顯較好。Child-Pugh分級、Okuda分期系統對患者預后的影響均比較顯著，且兩者具有相似作用。有關學者認為[1]：Child-Pugh分級、AFP水平、腫瘤大體形態學等指標的CLIP評分系統與Okuda分期系統、Child-Pugh分級相比，預測患者的生存更為方便。隨著維也納HCC生存預測模型的提出，門脈癌栓、血清膽紅素＞34Lmol/L、腫瘤體積＞50%、凝血酶原時間＜70%、淋巴結腫大。FP水平＞180mg/L者均提示預后效果不佳。

1.3 肝病背景

患者合并肝病背景也會影響肝癌的預后。與B型肝炎病毒相關的HCC患者（B-HCC）相比，無肝炎病毒感染的肝細胞癌患者（N-HCC）術后無瘤生存率明顯較高。B-HCC患者中，HBV高攜帶量為獨立的復發危險因素。研究不同的丙型肝炎病毒基因型可以發現，1b基因型的丙肝相關HCC（C-HCC）患者的預后相對較差。比較伴肝硬化或不伴肝硬化的B-HCC患者可知，腫瘤直徑＜5cm時兩者具有相似的預后效果；而直徑超過5cm時，預后較差的為伴肝硬化患者。與此同時，C-HCC患者中，肝硬化的伴隨與否對預后的影響也無顯著差別。肝功能影響伴肝硬化的HCC患者的預后是具有決定性的，GGT、ALT等肝功能指標均是預測無瘤生存的主要指標。經多因素分析顯示[2]，患者預后受Child-Pugh分的影響較大，伴有ChildB的患者預后不良。術后患者的肝炎活動復發明顯，無瘤生存期較長者為無肝病活動患者。研究表明，肝功能失代償患者復發是難免的，GGT升高者預后效果較差。早期復發的預后指標為血清白蛋白水平，晚期復發的預后指標則包括血清膽紅素水平及肝硬化，凝血酶原時間＜70%、血清膽紅素＞34Lmol/L的患者預后效果欠佳。

1.4 腫瘤標記物

患者肝癌臨床特征及預后與血清甲胎蛋白（AFP）水平的關系比較突出，研究表明[3]AFP水平升高對腫瘤細胞的生長具有刺激作用，AFP水平較高的患者多為雙葉受累、大肝癌、合并門脈癌栓，與AFP正常、中等程度增高者相比，其中位生存期較短。AFP水平可對患者預后進行判斷，但并不是敏感指標。血液循環中HCC細胞的存在標志——AFP mRNA可作為HCC患者的預后指標。與外周血AFP mRNA陰性者相比，陽性者肝外轉移率相對較高。對患者術后早期復發、遠處轉移進行預測，圍手術期血中AFP mRNA可作為重要指標。提示預后不良的獨立指標為AFP-L3，與AFP-L3陰性者的門靜脈癌形成相比，陽性者復發及形成率較高，總生存率明顯較低。另外，外周血白蛋白mRNA對HCC血行播散的評價并不可靠。

2 肝癌預后

影響患者預后的手術因素還包括手術切除效果、輸血與否、切緣寬度、失血量及肝門阻斷時間等。相關資料表明，姑息性切除患者與切除以外的姑息性外科治療患者相比，5年生存率并不優越；探討切緣寬度，主要有兩種看法：①切緣寬度對復發的影響不大，擴大切除范圍促使較寬切緣的形成是無必要的；②切緣寬度＜1cm的界限是無瘤生存的預后因素，手術范圍的足夠才能確保肝功能的正常。相關學者發現，切緣＞1cm者與＜1cm者相比，術后無瘤生存率較高，HCC切除術后的復發受外科切緣的影響比較明顯。當然，我國肝癌患者合并明顯肝硬化者較多，如果一味追求切緣寬度，對余肝功能的影響則較大，也會對患者的生存及預后產生不良影響。此外，重要管道附近的腫瘤切除，一般不可過于追求切緣寬度。

3 術前術后治療

由于肝癌的特殊性，多發生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基礎上，呈高度惡性和復雜難治，臨床上強調多學科規范化個體化綜合治療. 有關研究[4]指出術前栓塞化療對無瘤生存期的延長比較明顯，肝癌切除術前應用TACE，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明確病灶數目，但TACE治療后由于腫瘤組織缺血缺氧，殘留腫瘤的缺氧誘導因子（HIF）水平升高，從而使血管內皮生長因子（VEGF）高表達，這些因素可能導致肝癌復發和遠處轉移，目前尚存在一定爭議。術后根據患者情況合理選擇聯合TACE、放療、化療、分子靶向藥物治療、生物治療、中醫藥治療及支持對癥治療等多種手段，發揮各種方法優勢，避免不恰當或過度治療，最大限度控制腫瘤，提高總體療效，達到延長生存期或爭取根治的目的。

總之，肝癌患者的預后比較復雜，與患者的年齡、性別、肝炎活動、肝功能、臨床分期等因素的聯系比較緊密。乙型肝炎的HCC患者需要對其基礎肝病進行規范治療；同時也強調定期隨訪、通過觀察患者臨床癥狀來檢測病情變化。目前外科手術仍是肝癌的首選治療方式。合理聯合應用多學科治療手段可促使患者預后的改善及生存期的延長。

[1] 李凌,倪恿文.肝癌介入插管治療術的危險因素分析[J].江西醫學院學報,2000,40(4):55-57.

[2] 賈戶亮,欽倫秀.影響肝癌預后的臨床相關因素[J].腫瘤雜志,2002,22(1):76-79.

[3] 程紅巖,徐愛民,陳棟,等.肝癌介入治療的相關因素與死亡時間關系探討[J].中華腫瘤雜志,2001,23(6):497-499.

[4] 湯釗猷.原發性肝癌[A].湯釗猷.現代腫瘤學[C].上海:上海醫科大學出版社,1993:553-585.

R735.7

A

1671-8194（2013）22-0363-02