急性重癥病毒性心肌炎20例臨床分析

張素萍

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis，ASVMC)是由病毒感染后引起的以廣泛的急性心肌損害、急性心功能不全、心源性休克、心力衰竭、致命性心律失常(嚴重的心動過緩、持續性室性心動過速或室顫)，甚至猝死起病，病情進展快，死亡率高，可引起后遺癥的一類重癥感染性疾病。本文回顧性分析了山西臨汾市第十人民醫院2000年1月～2012年12月間的20例急性重癥病毒性心肌炎患者病例資料，對本病的診斷及治療經驗進行了總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月～2012年12月在本院診治的20例ASVMC患者，其中男性13例，女性7例，年齡18～52(30.3±2.1)歲。有上呼吸道感染病史12例，占60%，腸道感染病史4例，占20%;1例為產褥期感染占5%。感染至發病時間3～20 d，平均8.2 d。本病的確診依據按照參考文獻［1］。

1.2 臨床表現 所有患者均有發熱，體溫37.9℃ ～39.8℃，均呈弛張熱。心力衰竭型7例(占35%);心律失常型8例(占45%);心源性休克型4例(占20%)?？崴萍毙孕募」Ｋ?例(占5%):2例合并急性心包炎，3例伴有胸腔積液。體征有心律不齊、第一心音減弱、奔馬律、心界擴大、肺部濕啰音、肝臟腫大、下肢水腫等。

1.3 輔助檢查 血常規顯示白細胞總數及中性粒細胞比例均明顯增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK-MB、AST、LDH)均持續增高1周左右，無明顯酶峰變化，20例患者肌鈣蛋白I(TnI)均高于正常，持續時間均在2周以上;5例血清中和抗體和免疫球蛋白M(IgM)測定，有1例病毒中和抗體滴度增高，1例IgM增高;心電圖呈高度房室傳導阻滯6例，室性心動過速2例，1例呈心肌梗死樣的心電圖改變，后行冠脈造影排除心肌梗死;有6例表現為急性肺水腫的X線征象，超聲心動圖檢查左室內徑增大18例，室壁運動幅度減低15例，少量心包積液2例。

2 結果

所有患者均臥床休息3～4周，給予抗病毒(病毒唑)治療，改善心肌代謝(輔酶Q10、輔酶A、肌苷)、大劑量維生素C、門冬氨酸鉀鎂治療室性心律失常及聯合中藥(黃芪)等治療。20例患者均給予激素(甲基強的松龍)沖擊治療3～6 d，6例高度房室傳導阻滯均安裝臨時起搏器，5例治療后傳導阻滯恢復，1例安裝永久起搏器，2例室速患者應用利多卡因、胺碘酮、及門冬氨酸鉀鎂等治療均恢復竇律。1例死于心衰，患者為產后2周，入院時合并急性盆腔炎及中度貧血。2例5年后發展為擴張型心肌病。所有患者均在治療3周后復查各項指標，有11例患者心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖顯示正常，治愈率達55.0%;有效治愈率為95.0%。

3 討論

急性重癥病毒性心肌炎約占急性心肌炎總數的4.6%，愈后較差，急性期病死率10% ～20%［2］。感染源以柯薩奇病毒B組1～5型最為常見，好發于40歲以下人群和兒童。有70%以上的患者在感染后1周之內發病，部分患者在感染的同時發病。本病例組中患者感染至發病時間3～20 d，平均8.2 d。ASVMC臨床表現多種多樣，并且比較兇險，出現嚴重的心律失常大約占到一半以上，并且有50%以上患者會出現急性的左心衰［3］。病情進展快，死亡率高。

ASVMC診斷的金標準為心內膜活檢，免疫組化及分子生物學方法［4］。我國目前主要根據病毒感染史、臨床表現、心肌損傷標志物升高、超聲發現心臟增大和普遍活動性減低、動態監測心電圖改變等，并排除其他繼發性心臟病而明確診斷。ASVMC心肌酶指標表現為明顯的升高，但與心肌梗死后不同的是其沒有酶峰變化，c-TnT指標在ASVMC的早期診斷中有重要的價值，而且該項指標持續升高還能夠對確定該病是不是會發展成為擴張型的心肌病而存在著較大的臨床參考價值［5］另外，還會在預測和判斷方面有指導意義，本次治療中2例發展為擴張型心肌病的患者c-TnT在治療期間均出現了持續增高的現象。

黃芪注射液聯合門冬氨酸鉀鎂，維生素 C、能量合劑、輔酶Q10，抗病毒藥物治療ASVMC會有很好的療效。早期是否應用糖皮質激素目前仍有爭議，急性期用腎上腺糖皮質激素類藥物，可抑制干擾素合成，導致機體防御力下降，促進病毒繁殖，從而加重病情，增加病死率;但是對于搶救ASVMC患者出現并發的急性左心衰竭、阿斯綜合征、心原性休克等癥狀卻有著非常好的治療效果。對于ASVMC所致心功能不全以及心源性休克，使用少量的西地蘭靜脈注射、多巴胺以及多巴酚丁胺靜脈滴注進行治療，以調整、改善患者心收縮功能，使患者能保持必要的平均動脈壓;對于急性肺水腫的患者必要時使用有創或無創的機械通氣，輔助其呼吸1周左右;對于患有急性腎功能不全的患者則需要進行連續血液透析進行治療;莫氏Ⅱ型、完全性房室傳導阻滯以及阿－斯綜合征等因素所導致的腦供血不足的患者，應及時安排使用人工心臟起搏器，以保持必要的心率，使患者能很快渡過危險期。目前有報道認為干擾素治療ASVMC是安全有效的。早期診斷、及時治療是提高ASVMC預后的主要因素。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和采納世界衛生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志，1999，27:405-407.

［2］楊英珍.病毒性心臟病.上?？茖W技術出版社，2001:62-64.

［3］杜軍保，張清友.暴發性心肌炎的診斷與緊急救治.實用兒科臨床雜志，2012，19(11):925-926.

［4］吳克明，陳義林.急性重癥病毒性心肌炎臨床分析.中國心血管病研究，2007，5:182-184.

［5］鄧群利.大劑量維生素C與1，6-二磷酸果糖輔治急性病毒性心肌炎.中國現代醫生，2008，46(13):102.