遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致顱腦損傷術(shù)中腦膨出

葉 暉 陳漢平 翁睿光 劉 軍 章劍劍

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指首次頭顱CT 檢查未發(fā)現(xiàn)，而經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后復(fù)查再發(fā)現(xiàn)的血腫，或手術(shù)、尸檢在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)血腫。而遲發(fā)顱內(nèi)血腫是顱腦損傷術(shù)中腦膨出的常見(jiàn)原因，處理起來(lái)很棘手。本研究總結(jié)分析本院2007年4月～2011年4月間23例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱腦損傷術(shù)中腦膨出的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例，年齡22～63歲，平均年齡42.3歲。致傷原因：交通事故11例，高處墜落傷7例，摔傷3例，打擊致傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)所有患者均有不同程度意識(shí)障礙，GCS9～12分6例，6～8分12例，3～5分5例。有中間清醒期者7例。一側(cè)瞳孔散大者15例，兩側(cè)瞳孔散大者2例，瞳孔無(wú)改變者6例。其中一側(cè)肢體偏癱者9例，巴氏征陽(yáng)性者12例。

1.3 頭顱CT 檢查 入院后均行頭顱CT 檢查，硬膜外血腫12例（2例合并有額葉腦挫傷）。硬膜下血腫7例，其中5例合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血、同側(cè)額顳葉腦挫傷。腦挫裂傷出血4例，合并有對(duì)側(cè)硬膜下小血腫2例。有顱骨骨折13例，其中3例為跨顱骨中線的線性骨折，7例骨折線與腦膜中動(dòng)脈及其分支走行交叉，且骨折線寬度＞3 mm。

1.4 治療 本組23例首次開(kāi)顱行血腫清除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。其中伴有對(duì)側(cè)瞳孔散大和術(shù)前頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有顱骨骨折，分析出血部位，進(jìn)行顱骨鉆孔探查，發(fā)現(xiàn)9例有遲發(fā)硬膜外血腫，立即擴(kuò)大骨窗，行血腫清除術(shù)。剩余14例術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，難以判斷腦膨出原因，暫行無(wú)菌敷料包扎，復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫5例，同側(cè)硬膜外血腫4例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫3 例，對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫2 例。立即于遲發(fā)血腫部位進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)＋去骨板減壓術(shù)。

1.5 療效 出院時(shí)按GOS評(píng)定預(yù)后：本組恢復(fù)正常工作者9例，輕殘3例，重殘3例，植物生存2例，死亡6例。病死率26.08%。有17例得到隨訪，隨訪時(shí)間為6月至3年，其中9例正常工作，3例生活自理，3例生活部分自理，2例死于其他并發(fā)癥。

2 討 論

重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出是指清除血腫或挫傷腦組織后腦組織膨出高于骨窗者。關(guān)于顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因很多，其主要是顱內(nèi)遲發(fā)血腫和彌漫性腦腫脹；其次與血管麻痹、低血氧癥、低血壓等全身因素或腦挫裂傷本身有關(guān)。

本組臨床資料顯示，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一。Fukamachi認(rèn)為硬膜外血腫清除術(shù)或減壓術(shù)在遲發(fā)性血腫形成中起重要作用，本組首次開(kāi)顱病例中12例為硬膜外血腫，清除血腫減壓后發(fā)生腦膨出。這可能由于受損血管堵塞作用的解除，或由于顱內(nèi)容的迅速移位引起腦實(shí)質(zhì)的血管損傷，導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。Becker和Gade等認(rèn)為，顱腦損傷術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。在顱腦損傷過(guò)程中腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈的損傷，沖擊部位的顱骨骨折，板障和破損的硬膜動(dòng)脈極易出血，但因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成血腫或僅形成小血腫，當(dāng)骨瓣去除、顱內(nèi)血腫清除、硬膜剪開(kāi)或使用強(qiáng)脫水劑后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消失，原已破損的硬膜血管和板障迅速出血，產(chǎn)生遲發(fā)血腫，導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。本組23例患者均為血腫清除減壓后發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)血腫，出現(xiàn)腦膨出。其中13 例遲發(fā)硬膜外血腫中有9例發(fā)生在骨折部位，可能與血腫清除后填塞效應(yīng)解除，骨折線板障出血、硬膜破裂血管出血加速有關(guān)。提示對(duì)有顱骨骨折的顱內(nèi)血腫患者，如血腫不在骨折線附近，或骨折線較長(zhǎng)，原發(fā)血腫位于骨折線的一端，當(dāng)原發(fā)血腫清除后顱內(nèi)壓仍高或腦膨出者，首先應(yīng)排除遠(yuǎn)隔部位骨折線附近遲發(fā)血腫的可能。還有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中腦膨出與顱內(nèi)壓減低后顱內(nèi)容物迅速移位使原已破損的血管進(jìn)一步出血所致，本組另外8例合并有腦挫裂傷損傷小血管而形成的遲發(fā)性腦內(nèi)血腫及2例對(duì)側(cè)硬膜下小血腫擴(kuò)大與上述原因有關(guān)。

本組23例臨床資料結(jié)合頭顱CT 分析，存在（1）對(duì)側(cè)硬膜外或硬膜下有小血腫；（2）合并有顱骨骨折，骨折線與腦膜中動(dòng)脈及其分支走行交叉，且骨折線寬度＞3 mm；（3）合并同側(cè)或?qū)?cè)有腦挫傷出血情況時(shí)在開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生腦膨出、顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮遲發(fā)顱內(nèi)血腫可能，且原發(fā)血腫又不在顱骨骨折部位時(shí)，應(yīng)首先排除遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性血腫的可能，尤其要注意骨折線處的遲發(fā)性硬膜外血腫，而不應(yīng)首先考慮急性彌漫性腦腫脹，切忌強(qiáng)行關(guān)顱。有人報(bào)道術(shù)中同側(cè)超聲可以協(xié)助診斷對(duì)側(cè)硬膜外血腫，或作頭顱CT，或?qū)ρ[可疑處作鉆孔探查，應(yīng)盡早確定血腫部位，清除血腫，改善腦膨出，取得更好療效。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷術(shù)中遲發(fā)血腫所致腦膨出病死率高，而本組病死率為26.08%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，這與及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除遲發(fā)顱內(nèi)血腫，有效降低顱內(nèi)壓及改善腦膨出有關(guān)。