陳建杰教授應用 “伏邪理論”診治慢性丙型肝炎的經驗*

董慧琳 聶紅明 陳逸云 葉青艷

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝科 (上海，201203)

慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒 (HCV)引起的一種傳染病，該病毒慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌 (HCC)［1］，而肝硬化和肝癌正是慢性丙型肝炎患者的主要死因。慢性丙型肝炎對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛生問題。陳建杰教授根據丙型肝炎的發病特點，提出慢性丙型肝炎伏邪致病的病因學理論和邪戀正虛的病機特點，應用“伏邪理論”論治慢性丙型肝炎，療效獨特，整理如下。

1 慢性丙型肝炎的發病特點 發則有證可辨，伏則無機可循

慢性丙型肝炎一般歸屬中醫的“肝著”、 “脅痛”等范疇，是個慢性進展性的外感疾病。陳師認為，其發病是正邪相互斗爭的過程，與伏邪致病極為相似。正氣虛損是慢性丙型肝炎發病的前提，并與正邪盛衰息息相關。慢性丙型肝炎發病具有伏邪“發則有證可辨，伏則無機可循”的特點，在病毒感染后潛伏于體內，大多伏而不發，無癥而難辨，但當肝炎活動時，癥狀明顯，與傳統“伏氣”的認識相一致。由陳師領銜的國家“十一五”科技重大專項項目的研究，采取多中心、大樣本的調查方式，通過對我國東西南北中10個省18個研究中心的1241例慢性丙型肝炎患者的流行病學和中醫證候學調查，采用聚類分析的方法，并結合專家經驗，初步明確慢性丙型肝炎中醫證型分布規律。研究發現，乏力是丙型肝炎的主要癥狀，其發生頻率占70.6%，其次是煩躁易怒(58.5%)、口干 (52.8%)、口苦 (37.6%)。同時發現，我國丙型肝炎的主要證候分為氣虛邪戀型 (42.5%)、肝郁脾虛型(22.8%)、濕熱中阻型 (10.9%)、脾腎陽虛型(9.9%)、肝腎陰虛型 (7.9%)、瘀血阻絡型 (6%)等六型。結合現代醫學的生化學檢查還發現，慢性丙型肝炎的ALT水平多正常或在低水平波動 (50.2%的患者ALT正常，46.8%的患者ALT介于50－250IU/L之間)，疾病處于一個慢性進展性的特點。可見，我國慢性丙型肝炎病機特點總體表現為“正虛邪戀”，這與中醫“伏邪學說”極為相似，而“正虛”又以“氣虛”為主。伏邪發病，亦屬外感溫病，具有潛伏期長，由內而外，逾時而發的特點，與丙型肝炎這種慢性進展性的、時發時止、纏綿難愈的發病特點非常吻合。基于此，陳師提出將“伏邪理論”用于指導慢性丙型肝炎的診治。

2 “伏邪理論”用于慢性丙型肝炎診治的方法、步驟、特點

2.1 緊扣病機，辨證施治 經過多年的臨床實踐認識，陳師認為慢性丙型肝炎的發病是機體感受外邪后伏邪潛藏、積聚、強大的過程，由初期的伏而不發、發而不顯，中期的邪正相持，最后發展為邪盛正虛階段。故慢性丙型肝炎虛實夾雜，以肝郁脾虛為本，濕熱疫毒為標。病起于肝，繼之及脾，日久及腎。丙型肝炎伏而未發時多無臨床癥狀，發病后多表現為輕微的乏力、惡心、納差等癥。在臨床辨證時，多屬濕熱疫毒所傷。其發病多因病患素體虧虛，肝為藏血之臟，體陰而用陽，濕熱疫毒易傷陰，毒邪入營，損及肝絡，遷延不解。肝木乘脾，脾為濕阻，運化失司，肝脾損傷，氣血失調，久羈成瘀，毒瘀易聚，日久及腎，陰損及陽，病情反復，時發時止，纏綿難愈。故慢性丙型肝炎正氣虧虛是其日久難愈的關鍵，加之內郁“伏邪”，其病機特點總體表現為“氣虛邪戀”。

陳師總結多年的臨床經驗，根據慢性丙型肝炎“氣虛邪戀”的發病特點，提出將“伏邪理論”用于指導其診治。陳師認為，“邪戀”以濕、毒、瘀的夾雜內伏常見，慢性丙型肝炎的“正虛”是以肝、脾、腎的氣血陰陽虛損為主，在臨床治療上應以“扶正祛邪”為治療大法。因此，在伏邪的治則理論指導下，圍繞濕、毒內伏的病因根源和濕熱瘀毒的病機特點，指出祛邪以化濕、解毒、清營為主;同時也要權衡邪正關系，正虛明顯者，在透邪同時勿忘扶正，扶正以健脾益氣為主，兼顧補腎。具體治療用藥，需根據伏邪理論，靈活選用。

2.2 分期論治，用藥輕巧 在臨床應用中，陳師提出針對慢性丙型肝炎病情的不同階段及治療的各個時期，當根據具體癥情辨證用藥，如采用干擾素治療聯合中藥辨證施治時，中藥的運用既可“扶正”，又可減輕干擾素的副作用;而對于難治性丙型肝炎，中藥發揮的作用更是不容小覷。陳師臨證辨證論治，所用藥物多輕巧靈動，現將陳師臨證用藥簡單列舉如下:①在慢性丙型肝炎急性發作初期、癥情由外感之邪引動、應用干擾素無明顯副反應癥狀或癥狀較輕者，可配合中藥“宣透”以助解毒，可選用清熱利濕、解毒的中藥。如配伍金銀花、連翹、菊花、蘇梗等輕宣之劑，取其清熱解毒、清肝之功。加用葛根、升麻、柴胡等助邪疏散、外透;選用輕宣、發表之劑透解衛氣營血之熱、引邪外出。②對于在干擾素使用過程中出現流感樣癥狀的患者，即發熱惡寒、頭身疼痛等癥狀明顯的患者，陳師認為此即使用干擾素后“正邪相爭”之癥候，可配合中藥“清透”以助邪外出，可選用清熱解毒、利濕、瀉火的中藥，如配伍蒲公英、黃芩、梔子、金錢草、白茅根、茵陳、虎杖、垂盆草、貓人參等清熱瀉火之劑，取其清熱解毒、利濕退黃、瀉火涼血之功，清肝膽之熱、透營血之毒，并減輕干擾素副反應。③在抗病毒治療的中后期，陳師認為此時患者癥情多以肝郁脾虛、肝腎陰虛者多見。肝郁脾虛、肝絡瘀阻者，可配合中藥“通透”以通絡透邪，可選用疏肝解郁、清熱涼血祛瘀的中藥，如配伍柴胡、制香附、青陳皮，取其疏肝解郁、理氣清膽之效;配伍赤芍、水牛角、大黃、虎杖、丹參、半枝蓮、蛇舌草等取其清熱、活血涼血、解毒祛瘀之功，清營血之熱，疏肝通絡以透邪;虎杖、大黃亦有清瀉濕熱之用，助濕熱之邪外達。而肝腎陰虛者，可配伍生地、當歸、沙參、枸杞、牛膝等養陰生津、補益肝腎。④在干擾素使用結束后，繼續辨證論治，服用中藥以鞏固療效。

2.3 顧護中州，貫穿始終 慢性丙型肝炎是一種進展性的慢性疾病，所謂“久病必虛”，濕、毒、瘀侵襲人體，邪戀正虛，在其發展的各個時期均可夾雜倦怠乏力、納差、胸脅隱痛、腰膝酸軟、脈細弦、苔薄白等癥。陳師認為，此為慢性丙型肝炎的一個主要特點，即脾虛濕滯。造成這種病機特點的主要原因，一是丙型肝炎氣虛邪戀，遷延難愈;二是醫源性因素，多數醫家動輒以寒涼清熱立法，日久致脾虛更甚。故在慢性丙型肝炎的治療中，始終需要注意將“顧護中州”貫穿始終，臨證可配伍黨參、炒白術、茯苓、山藥等健脾補中益氣;加用蒼術、白術等燥濕健脾;亦可加炒谷芽、炙雞內金等養胃益脾，固護脾胃，脾胃健則濕化，可達事半功倍之用。如遇面色蒼白、四肢不溫、脈沉遲等腎陽虛證者，可加用肉桂、仙靈脾、巴戟天、附子等溫陽扶正。

2.4 與時俱進，中西結合 近年發現，有相當一部分患者不能耐受標準治療方案，或經標準治療方案而未能實現持續病毒學應答，這部分患者被稱為“難治性丙型肝炎”。由于我國基因1型者約占80%，因此，難治性丙型肝炎的比例逐漸上升，成為肝硬化及肝癌等終末期肝病死亡的主要高危人群。陳師分析難治性丙型肝炎的可能因素，推測除了與病毒本身的因素有關外，更重要的是個體的遺傳學差異導致機體針對HCV感染所發生的免疫反應不同。陳師緊跟國際最新研究進展［2～3］，位于19號染色體上的IL28B基因附近有一些單核苷酸多態位點 (CC，CT，TT)，其中 IL28B的 CC基因型與HCV的自限清除有關。而且IL28B基因多態性與療效預測顯著相關，即CC基因型的患者持續的病毒學應答 (SVR)明顯高于TT型患者。陳師認為，這一發現的臨床意義重大，提示可以根據患者IL28B基因型對患者療效進行預測。因此，在臨床治療時，尤其是面對難治性丙型肝炎患者，陳師建議有條件的患者進行IL28B基因多態性分析，并據此進行治療方案的優選。即CC基因型的患者可以接受標準治療方案的全程治療并受益，而對于TT基因型的患者接受標準治療方案的SVR極低，可以接受其他有效的治療方案 (例如中醫藥治療)。

3 小結

慢性丙型肝炎病程長，癥情遷延難愈，易反復，目前西藥抗病毒治療尚存在許多難以逾越的困難。陳師認為慢性丙型肝炎的發病與“伏邪”致病極為相似，臨證可用“伏邪理論”指導其治療，根據病情，針對干擾素使用前后患者的不同特點辨證施治，強化中醫辨證與西藥治療的結合，在治療過程中，緊扣“正虛邪戀”的特點，以祛邪為主，兼顧扶正，充分發揮中醫藥在慢性丙型肝炎治療上的優勢，同時緊跟國際最新研究進展，積極吸收現代醫學成果，采取中西醫結合療法治療本病是值得探索的。

［1］中華醫學會肝病學分會、中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.丙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志.2004，12(4):194－198.

［2］ THOMAS DL，THIO CL，MARTIN MP，et al.Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus ［J］ .Nature，2009，461:798－801.

［3］ GE D，FELLAY J，THOMPSON AJ，et al.Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance ［J］ .Nature，2009，461:399－401.