枸櫞酸莫沙必利和蘭索拉唑對鼻飼管置入術后患者吸入性肺炎的預防作用

沈先波 （潛江市竹根灘鎮衛生院內科，湖北 潛江433101）張 慶 （長江大學臨床醫學院，湖北 荊州434000）

在迅速老齡化的社會中，由于腦血管和神經退行性疾病，越來越多患者出現吞咽困難，需要放置鼻飼管來維持生命［1-2］，但鼻飼管的置入可以增加吸入性肺炎的發生，而吸入性肺炎正是其最常見的死亡原因［3-5］。有何方法來降低吸入性肺炎的發生，從而降低患者的死亡率？枸櫞酸莫沙必利是一種促胃腸動力藥，促進消化道蠕動，防止胃食管反流 （GER）［6-7］。這種抗反流的效果可能防止鼻飼管置入術后患者吸入性肺炎的發生。蘭索拉唑是一種質子泵抑制劑 （PPI），降低胃內酸度，以防止酸誘導化學吸入性肺炎［8-11］。然而，莫沙必利和蘭索拉唑對鼻飼管置入術后患者存在潛在的益處沒有得到充分的研究。因此，我們進行了這項前瞻性隨機對照研究，以探索它們的治療效果，觀察能否防止在這些患者中吸入性肺炎的發生，從而降低其死亡率。

1 對象與方法

1．1 對象

本次研究選擇2010年1月至2012年12月在我院住院的具有吞咽困難，需放置鼻飼管來維持營養的患者。132名入選，其中男74例，女58例，年齡44～82歲，平均年齡 （69．9±19．7）歲。記錄所有患者相關臨床資料。排除標準：已患有肺部疾病，或既往患有嚴重的肺部疾病；已患有感染性疾病或惡性疾病；近期或正在使用抗生素治療或影響胃腸道動力、胃酸分泌的藥物；對相關藥物過敏的患者；患有褥瘡者；留置導尿管或其他引流管的患者；嚴重心腦肺疾病；嚴重肝腎功能異常者。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 使用計算機生成的隨機數字表，我們將患者分為3組：對照組 （43例），不用藥；蘭索拉唑組 （43例），蘭索拉唑15mg，1次／d，早上吃飯前通過鼻飼管喂入；莫沙必利組 （42例），枸櫞酸莫沙必利5mg，3次／d，每餐前通過鼻飼管喂入。根據倫理學要求，所有患者或家庭成員獲得書面知情同意書。各組在男／女比、年齡、營養狀況 （血清白蛋白和總膽固醇）各組間差異無統計學意義。

1．2．2 觀察方法 發熱和嘔吐被認為是吸入性肺炎潛在的跡象。觀察期間，每天對患者進行體溫監測及嘔吐次數詢問，并記錄。發燒1d被定義為任何1d內，體溫上升37．8°C以上至少1次；嘔吐1d被定義為任何1d內至少1次。根據肺炎的診斷標準來診斷肺炎，包括發熱 （體溫≥37．8℃），咳嗽，C-反應蛋白 （CRP），胸部X射線成像顯示異常浸潤陰影。對診斷為肺炎的患者，根據肺炎的診療指南使用抗生素治療，抗生素使用的天數也應被記錄。本研究中，每個患者觀察期為3個月。

1．3 統計學分析

2 結 果

2．1 隨訪情況

在隨訪中，9名患者被排除。其中死亡5例 （對照組1例，蘭索拉唑組2例，莫沙必利組2例），死因均非肺炎所致，而另外4例 （莫沙必利組2例和對照組2例）在觀察期間失去隨訪。因此，以剩余的119例患者的數據進行分析。

2．2 各組發熱和嘔吐情況

在3個月的觀察期內，對照組發熱天數中位數為5．5（0～45）d，蘭索拉唑組發熱天數中位數6．0（0～41）d，莫沙必利組發熱天數中位數為2．0（0～25）d。莫沙必利組明顯低于對照組和蘭索拉唑組（P＜0．05），見圖1。圖2反映了各組嘔吐天數，莫沙必利組患者嘔吐次數少于蘭索拉唑組及對照組 （P＜0．05）。

圖1 各組發熱的天數比較

圖2 各組嘔吐的天數比較

2．3 肺炎發生率比較

在3個月的觀察期內，莫沙必利組肺炎的發生率 （14例，10．5%）與對照組 （13例，35．0%）、蘭索拉唑組 （4例，31．7%）相比也顯著降低。莫沙必利組抗生素給藥次數少于其他組（P＜0．05），見圖3。多元邏輯回歸分析表明，莫沙必利治療是抑制肺炎的一個顯著的因素。肺炎的發生與性別、年齡、鼻飼管喂養期間和之后的身體狀況沒有統計學意義的因素 （見表1）。

圖3 各組治療肺炎時抗生素使用的的天數

3 討 論

本研究表明，枸櫞酸莫沙必利對接受鼻飼管術的吞咽困難患者吸入性肺炎的發生率有明顯抑制作用。此外，該藥物降低發熱天數和促進肺炎恢復，減少抗生素使用時間。相比之下，蘭索拉唑對預防吸入性肺炎的作用不如莫沙必利明顯。

枸櫞酸莫沙必利是通過刺激5-羥色胺受體，促進神經肌肉接頭的外周自主神經元乙酰膽堿分泌增加，加強消化道蠕動，防止胃食管反流［6-7］。此外，莫沙必利促進食管清除反流，增強食管蠕動收縮。莫沙必利這些作用被認為是抑制吞咽困難患者鼻飼管術后吸入性肺炎發生的可能原因。在我們的研究中，莫沙必利組鼻飼管置入術后吞咽困難的患者肺炎的發病率顯著降低。因此，我們推測，莫沙必利的促動力和胃食管反流預防效果發揮了重要作用，以防止胃內容物反流引起的吸入性肺炎。

蘭索拉唑是一種質子泵抑制劑，強烈地抑制胃酸的分泌，被廣泛用于酸相關性疾病的治療。相關報道表明，在麻醉誘導時，蘭索拉唑通過提高胃內pH值和減少胃殘余物的體積有效地預防酸性吸入肺炎［9-11］。這些結果表明，蘭索拉唑對預防吸入性肺炎應有潛在的有利作用。但另一方面，最近的研究報道，使用質子泵抑制劑蘭索拉唑，社區和醫院獲得性肺炎的風險可能會增加［12-15］。在本研究中，蘭索拉唑并沒有顯示預防或加重患者吸入性肺炎的發生，這一結果的確切原因仍然不明。據報道，胃的pH值小于2．0時能有效地防止細菌定植于攝取的微生物［16］。蘭索拉唑容易引起胃內pH值保持在2．0以上，在遠端食管和胃攝入的細菌可能會定植增強。我們認為，蘭索拉唑可以預防酸引起的化學性吸入性肺炎，同時可增加細菌吸入性肺炎的發生，故兩者的作用可能相互作用，這也許可以解釋為什么在肺炎的發生率方面蘭索拉唑組和對照組之間沒有顯著差異。

我們的研究有一定的局限性，比如3個月的觀察期相對較短，無法確定藥物長期的作用及降低死亡率方面的作用。因此，還需要更多的前瞻性多中心研究，以及更長的觀察期，以便進一步證實促動力和抗分泌藥物是否對吞咽困難患者行鼻飼管后吸入性肺炎有預防作用。總之，目前的研究結果澄清，枸櫞酸莫沙必利患者接受鼻飼管喂養對肺炎的發生有預防作用。

［1］Grant MD，Rudberg MA，Brody JA．Gastrostomy placement and mortality among hospitalized Medicare beneficiaries ［J］．JAMA，1998，279：1973-1976．

［2］Winter SM．Terminal nutrition：framing the debate for the withdrawal of nutritional support in terminally ill patients ［J］．Am J Med，2000，109：723-726．

［3］James A，Kapur K，Hawthorne AB．Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke［J］．Age Ageing，1998，27：671676．

［4］Marik PE．Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia ［J］．N Engl J Med，2001，344：665-671．

［5］Tokunaga T，Kubo T，Ryan S，et al．Long-term outcome after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy tube ［J］．Geriatr Gerontol Int，2008，8：19-23．

［6］Mine Y，Yoshikawa T，Oku S，et al．Comparison of effect of mosapride citrate and existing 5-HT4receptor agonists on gastrointestinal motility in vivo and in vitro ［J］．J Pharmacol Exp Ther，1997，283：1000-1008．

［7］Ruth M，Hamelin B，Rohss K，et al．The effect of mosapride，a novel prokinetic，on acid reflux variables in patients with gastro-oesophageal reflux disease ［J］．Aliment Pharmacol Ther，1998，12：35-40．

［8］Hawkey CJ，Long RG，Bardhan KD，et al．Improved symptom relief and duodenal ulcer healing with lansoprazole，a new proton pump inhibitor，compared with ranitidine ［J］．Gut，1993，34：1458-1462．

［9］Hett DA，Scott RC，Risdall JE．Lansoprazole in the prophylaxis of acid aspiration during elective surgery ［J］．Br J Anaesth，1995，74：614-615．

［10］Langtry HD，Wilde MI．An update of its pharmacological properties and clinical efficacy in the management of acid-related disorders［J］．Drugs，1997，54：473-500．

［11］Mikawa K，Nishina K，Maekawa N，et al．Lansoprazole reduces preoperative gastric fluid acidity and volume in children ［J］．Can J Anaesth Journal canadien d＇anesthesie，1995，42：467-472．

［12］Herzig SJ，Howell MD，Ngo LH，et al．Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia ［J］．JAMA，2009，301：2120-2128．

［13］Johnstone J，Nerenberg K，Loeb M．Meta-analysis：proton pump inhibitor use and the risk of community-acquired pneumonia［J］．Aliment Pharmacol Ther，2010，31：1165-1177．

［14］McCullough P，Benson D．Acid-suppressive medication and hospital-acquired pneumonia ［J］．JAMA，2009，302：1415-1416．

［15］Sarkar M，Hennessy S，Yang YX．Proton-pump inhibitor use and the risk for community-acquired pneumonia ［J］．Ann Intern Med，2008，149：391-398．

［16］Savarino V，Di Mario F，Scarpignato C．Proton pump inhibitors in GORD An overview of their pharmacology，efficacy and

safety ［J］．Pharmacol Res Italian Soc，2009，59：135-153．