外科病區注射用質子泵抑制劑使用合理性分析

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院藥學部，湖北 荊州434000）

質子泵抑制劑(PPIs）是H＋／K＋ATP酶抑制劑，由于其作用機制獨特、特異性高、療效好而被臨床廣泛應用于消化性潰瘍等各種酸相關性疾病的治療。近年來，質子泵抑制劑的用量逐年增加[1]，隨著質子泵抑制劑在臨床上的廣泛應用，不合理用藥現象也越來越嚴重。有資料顯示質子泵抑制劑不合理用藥主要為用藥指征不合理，達76.3%，91.4%的病例以預防性用藥為主[2]。我院為綜合性三甲醫院，各病區使用質子泵抑制劑的頻率也很高，本次調查以外科住院患者為主，對外科住院患者使用PPIs的情況進行回顧性調查分析，為臨床合理使用質子泵抑制劑提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽查2012年6月至12月所有外科使用質子泵抑制劑的病歷900份，其中普外科150份，肝膽外科150份，血管外科120份，神經外科120份，骨一科120份，骨二科120份，泌尿外科120份。根據病歷逐項填寫調查表，項目包括用藥指征、藥品選擇、用法用量及聯合用藥等。

1.2 評價標準

根據藥品說明書及相關文獻，PPIs適應證為：十二指腸潰瘍、胃潰瘍；反流性食管炎、卓-艾綜合征；急性胃黏膜病變、復合性胃潰瘍等急性上消化道出血；吻合口潰瘍出血；高危人群應激性潰瘍的預防[3]；口服療法不適用時非甾體類抗炎藥相關性潰瘍的預防[4]。用法用量及療程均以藥品說明書和第17版 《新編藥物學》為標準。

2 結 果

2.1 PPIs應用情況

900份病歷中，泮托拉唑使用比例最高，有764例，占84.89%；其次是蘭索拉唑102例，占11.33%；奧美拉唑34例，占0.38%。不合理用藥病歷712例，占79.11%，主要表現為無指征用藥、用法用量不合理、療程過長等。具體情況見表1。

2.2 PPIs用藥指征

其中預防性使用PPIs的有847例，占94.11%(847／900）。預防性用藥主要包括應激性潰瘍的預防、化療止吐、預防非甾體類抗炎藥及激素類藥物相關性潰瘍等。其中預防應激性潰瘍的病例789例，占預防用藥的93.15%(789／847）。應激性潰瘍的危險因素包括嚴重創傷休克或持續低血壓、嚴重全身感染、多系統器官功能不全綜合征或衰竭、機械通氣時間大于48h、重度黃疸、凝血機制障礙、臟器移植、長期使用大劑量免疫抑制劑與胃腸道外營養、胃腸外科復雜的大型手術、各種胰腺外科手術、各種肝切除術等[3]。900例病歷中，無應激性潰瘍的危險因素用藥的病例628例，占預防用藥的79.59%(628／789），存在著過度預防的現象。

表1 PPIs使用不合理分類

2.3 PPIs用藥時間

900份病歷中，PPIs用藥時間為3～28d，平均用藥天數為(7.14±5.23）d，其中21.22%（191／900）的病例使用天數超過6d。

3 討 論

3.1 不同PPIs的使用情況分析

幾種質子泵抑制劑以泮托拉唑使用比例最高，占84.89%，這與泮托拉唑的生物利用度高，靶向性好，藥物間相互作用少有關[5]。奧美拉唑因給藥時間對藥效有較大影響，生物利用度不高，不良反應相對較高等[6]不利因素影響了其注射劑在臨床上的使用。蘭索拉唑起效時間慢，需要幾天后才能達到最大抑酸效果，因此臨床使用率也較低。

3.2 不合理使用情況分析

本調查顯示，無指征用藥情況較為突出，與相關文獻資料相符[2，7]。比如骨科的骨折手術、泌尿外科的前列腺手術、普外科的甲狀腺手術等都有使用PPIs的病例，這類手術患者本無需使用PPIs。調查還發現預防性使用PPIs的病例較高，占94.11%，其中以預防應激性潰瘍的病例最多。應激性潰瘍是指患者在受到嚴重創傷、重癥疾病等應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，是各種臨床危重疾病的常見并發癥。現在，預防應激性潰瘍已經成為使用PPIs最主要的目的，尤其是手術后病人的應用。但是，大部分預防用藥的指征并不符合用藥標準，無應激性潰瘍危險因素用藥的病例占預防用藥的79.59%，有過度應用的現象。

療程過長也是PPIs使用不合理的地方，900份病例中21.22%的患者使用天數超過6d，最長使用天數為28d。應激性潰瘍大多發生在病情發生后的3～5d，預防應激性潰瘍的停藥指征，美國醫師多以患者可耐受腸道營養，臨床癥狀開始好轉為指征[8]。長期應用PPIs可能影響酸相關物質如維生素C和鈣離子的吸收，增加老年患者骨質疏松性骨折的風險；胃內環境改變還可能導致胃黏膜屏障功能受損，以及對細胞色素P450同工酶的競爭性抑制作用可能影響氯吡格雷等藥物的代謝，導致藥物效能降低、心血管事件風險增加[9]等一系列不良反應風險。

不合理用藥還表現在用法用量不合理上。本次調查的病例全部使用質子泵抑制劑注射劑，在預防應激性潰瘍時應首選口服制劑，口服療法不適用時才選擇靜脈給藥。調查中還發現溶媒使用不合理的情況，如轉化糖電解質與泮托拉唑配伍，PPIs在酸性環境中不穩定，說明書中是應與0.9%生理鹽水或5%葡萄糖配伍使用，與轉化糖電解質配伍可能發生渾濁。調查中發現有PPIs與阿奇霉素聯用的情況，PPIs在體內主要經CYP2C19和CYP3A4代謝，阿奇霉素為CYP3A4抑制藥，能延緩PPIs的代謝從而增加不良反應發生的風險[10]，因此PPIs不能與阿奇霉素聯合使用。

總之，本分析結果表明，我院藥品不良反應的發生與患者年齡、給藥途徑、藥品種類等多種因素有關。建議臨床醫生一定要嚴格掌握用藥指征，合理使用抗菌藥物，盡可能減少靜脈注射劑的應用，特別是對老年患者要強調個體化用藥，以有效降低ADR的發生，減輕ADR危害。

[1]張衛同，謝婷婷，周曉兵 .我院420例藥品不良反應報告分析 [J].中國藥業，2009，18（6）：50-51.

[2]唐雪生，劉芳 .我院藥品不良反應報告329例分析 [J].長江大學學報：自然科學版，2010，7（1）：49-51.

[3]王立軍，周學琴 .我院405例藥品不良反應報告分析 [J].中國藥房，2007，18（2）：137-138.

[4]胡婉素，劉帆 .抗腫瘤藥物不良反應97例分析 [J].現代實用醫學，2011，23（3）：334-335.

[5]閻愛榮，彭芳辰.10種中藥注射液的不良反應及相關因素分析 [J].中國醫院藥學雜志，2008，28（9）：765-766.