鼻內鏡下手術后眼部并發癥1例

[摘要] 目的 探討鼻內鏡下手術出現眼部并發癥的原因和防治措施。 方法 對1例臨床鼻內鏡下手術出現眼部并發癥的患者的臨床資料進行回顧分析；全身足量應用抗生素和激素，及時抽取鼻腔填塞物，及時行外眥切開引流沖洗。 結果 患者恢復良好，未造成不良后果。 結論 熟練掌握鼻腔和鼻竇正常解剖和手術操作，是避免鼻內鏡下手術出現眼部并發癥的關鍵。

[關鍵詞] 鼻竇內窺鏡；眼部并發癥；眶周血腫眶蜂窩織炎

[中圖分類號] R765 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0121-01

鼻內鏡技術已有數十年歷史，發展至今天已得到廣泛的應用，通過小范圍的或局限性的手術解決廣泛的鼻竇病變。手術常見并發癥有3種：眼部并發癥、顱內并發癥、鼻部并發癥。我院從2007年起已開展200余例鼻竇內窺鏡手術，至今已有多例在手術或術后出現并發癥；其中僅有1例為眼部并發癥，臨床甚為少見。為探討出現眼部并發癥的原因和防治措施，為今后臨床工作提供借鑒，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，56歲，為慢性鼻竇炎鼻息肉患者，該患既往有高血壓、糖尿病病史，血壓、血糖平穩后于2011年3月1日入院治療。術前檢查無手術禁忌證，T36.4℃，P 80次/min，R20次/min，Bp135/85 mmHg，空腹血糖：6.4 mmol/L。2011年3月5日全麻下行鼻內鏡手術，術后全麻蘇醒時血壓曾一度升高達200/110 mmHg，立即出現右眼球結膜充血、眼瞼水腫及眶周腫脹、淤血、睜目困難、眼部疼痛、眼球輕度突出伴有輕度運動受限、眼花，視力敏感度及眼壓無變化、無復視。給予積極治療后，血壓平穩，立即取出鼻腔填塞物，術區無明顯活動性出血。囑患者不要擤鼻。立即應用舒普深（注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉）3.0 g日二次靜點，替硝唑100 mL日一次靜點，地塞米松20 mg靜脈滴注1次/d。第2天，眼痛明顯加重，結膜充血、眼瞼水腫及眶周腫脹加重，睜目困難，視力敏感度及眼壓無變化、無復視，眼球輕度突出伴有輕度運動受限，無發熱。立即于外眥部在波動的稍低位處局部切開，可見膿汁，用小蚊嘴鉗伸入膿腔慢慢擴大，并向周圍小心探查，鈍性開放其他膿腔，立即用10 mL雙氧水、2 mL妥布霉素注射液沖洗膿腔，置放膠皮條引流。清理鼻腔血痂。第3天，上述癥狀明顯好轉，拔除引流條，局部常規消毒后，用10 mL雙氧水、2 mL妥布霉素注射液沖洗膿腔，重新置放膠皮條引流，清理鼻腔血痂。第7天引流無膿后拔除引流條。全身應用激素1周后逐漸減量，第14天時停用；替硝唑應用1周后停用。第15天眼部又復出現疼痛，眼瞼腫脹、睜目困難，又復應用地塞米松10 mg，靜脈滴注1次/d，1周后逐漸減量，10日時停用。舒普深共應用3周后停用。未再復發，患者恢復良好，無眼周腫脹，無球結膜充血、水腫，無眼球突出，無眼球運動受限，無視力下降，無復視，局部切開處有小硬結，囑局部熱敷，于2011年3月31日痊愈出院。術后隨訪已1年未再復發，無明顯不適。

2 討論

鼻內鏡依靠視角廣闊、視線可以折射的特點來徹底清除鼻內隱蔽部位的病變，但由于是在兩眼之間、顱底之下操作，因此增加了并發癥發生的機會。眼眶幾乎完全被鼻竇所包繞，眶上方是額竇和篩竇，下方是上頜竇，內側是篩竇。蝶竇位于眶頂。眶的內側面（篩骨紙樣板）借此壁或眶緣與篩房幾乎完全接觸。按鼻竇的解剖位置和竇口所在部位，可將鼻竇分為前后兩組：前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均位于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于上鼻道后上方的蝶篩隱窩。前組鼻竇與眼眶的頂壁、內壁及底壁相接，后組鼻竇與眶內壁后部、眶上裂及視神經孔相鄰[1]。

鼻內鏡手術主要有3種并發癥：眼部并發癥、顱內并發癥、鼻部并發癥。眼部并發癥包括紙樣板損傷、眼周皮下氣腫、眼周淤血斑、眼眶血腫、眶蜂窩織炎、視力下降、失明、內直肌損傷、復視、斜視、鼻淚管狹窄、流淚等。顱內并發癥包括腦脊液鼻漏、腦膜炎、腦膿腫、顱內血腫、卒中、局灶性腦損傷、張力性氣腦、惡性高熱、中毒性休克綜合征。鼻部并發癥包括鼻出血、鼻腔粘連、嗅覺減退或缺失、術后鼻竇炎等。

鼻內鏡手術最常發生并發癥的5個高危區：1）紙樣板；2）篩前動脈附近的篩竇頂壁；3）篩板側壁；4）篩后動脈附近的篩頂；5）蝶竇與后組篩竇之間的區域[2]。本例病人為術中損傷紙樣板，血壓突然升高，而導致眶內血腫。鼻腔炎癥直接或借靜脈和淋巴管間接傳到眼眶使眶周血腫繼而感染，發展為眶蜂窩織炎。

為了避免眼部并發癥的發生，術者除了要熟練掌握鼻腔及鼻竇正常解剖和手術操作，還要注意以下幾個方面：①術前綜合分析患者病情，有無全身疾病，請內科會診，系統治療高血壓、糖尿病。②探討慢性鼻竇炎的臨床分期，準確了解慢性鼻竇炎的病變程度，術前CT檢查必不可少，應以冠狀位掃描為主，部分兼行水平位掃描，充分了解有無鼻中隔偏曲、骨折和下鼻甲、中鼻甲病變或鉤突外移，紙樣板缺損以及鼻竇周圍骨質有無病理性破壞等；CT篩竇分型，蜂窩型、空泡型、骨質增生型，可提示術中操作難易及推測預后。③術中妥善止血，保持在內窺鏡明視下操作，并注意辨認紙樣板；要先識別中央最突出部分的紙樣板，然后沿此暴露全部紙樣板。④篩竇鉗應與紙樣板平行，不要與紙樣板垂直[3]。⑤術中及術后要注意控制血壓的平穩。該患既往有高血壓、糖尿病病史，因術中損傷了紙樣板，術后麻醉蘇醒時血壓突然升高，而導致眶內血腫。鼻腔炎癥直接或借靜脈和淋巴管間接傳到眼眶。我們及時抽取鼻腔填塞物，一者可以降低眶內壓，開放引流；二者可減少因填塞物感染而加重局部感染。由于我們眼科與耳鼻喉科在一起，及時行外眥切開引流沖洗，降低了眶內壓（注意要盡可能避開在眶內上方作引流切口，因為眼眶的內上方有較粗的靜脈，如在此處切開，易導致炎癥向顱內蔓延）并迅速控制了感染，全身足量應用抗生素和激素，未使病情進一步惡化，未造成不良后果。

[參考文獻]

[1] 黃定強，徐艷紅，楊海波，等. 鼻內鏡下治療鼻源性眼眶并發癥16例報告[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009， 23（20）：945-947.

[2] 張連山. 耳鼻咽喉科學[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2001：407-410.

[3] Casino RR. 鼻內鏡鼻竇手術操作圖譜[M]. 北京：人民衛生出版社，2004：20-39.

[4] JoaoA C，Navarro. 鼻腔和鼻竇外科解剖[M]. 沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：93-104.

[5] 羅宇鴻，葉成剛，萬玉瓊. 鼻內鏡手術的眼部并發癥6例分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（11）：522-523.

（收稿日期：2012-10-17）