ICU導管相關性感染危險因素分析及對策

[摘要]目的 探討與ICU導管相關的感染性疾病的危險因素及相應的處置方法。方法 收集我院2010年1月～2011年1月ICU收治的導管留置的患者371例的病例資料，將發生感染的216例作為研究組，另155例未發生感染的作為對照組，對兩組的病例資料進行分析，尋找ICU導管相關的感染性疾病發生的危險因素。并根據216例的治療結果尋找有效的應對方法。結果 置管時間過長、原發疾病的種類、置管的方式是導致感染發生的主要原因。通過嚴密的監測及積極的治療后，所有患者的感染均得到治愈，后轉其他科室繼續治療。結論 導致ICU導管發生感染的主要原因與導管留置時間過長、原發疾病、置管方式有關，嚴密的監測及觀察、積極的治療是提高ICU患者救治率、降低死亡率的關鍵。

[關鍵詞] ICU導管；相關感染；危險因素；對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0037-03

隨著科學技術的發展，近年來中心靜脈置管技術由于其操作簡便、安全，已成為ICU必不可少的診療手段，它在血流動力學監測、輸血、輸液、靜脈高營養、搶救等方面起到不可估量的作用[1]。ICU是重癥患者進行搶救和監護的場所，該類患者多數處于病情危重狀態，需要實施有創監測及有創治療 [2]，身體各器官功能多受影響，免疫力也隨之下降，對細菌的抵抗力降低。加上搶救和監護的需要，約60%的患者常需各種導管留置，使細菌侵入機體的風險增加，更容易發生感染。它不僅加重患者的痛苦、延長住院時間、增加住院費用、消耗更多的醫療資源，甚至造成患者的高病死率[3]。我們對收治的216例置管并發感染的患者的病例資料進行回顧性分析，以便明確感染發生的原因及應對方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2010年1月～2011年1月ICU收治的導管留置的患者371例的病例資料，將發生感染的216例患者作為研究組，另155例未發生感染的患者作為對照組。研究組216例中男性115例，女性101例，年齡19～56歲，平均（37.5±5.8）歲；對照組155例中男性86例，女性69例，年齡18～57歲，平均（37.1±6.3）歲。兩組的基本情況有可比性。1.2病例資料的納入和排除標準

1.2.1 納入標準 參照美國ACCP/SCCM制定的關于嚴重感染的診斷標準[4]，在明確診斷后的48 h內，符合以下標準兩條以上者：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mm Hg （94.3kPa）；④WBC>12000 cells/mm3，<40000 cells/mm3或>10%不成熟細胞。并同時存在器官功能抑制，低灌注或低血壓其中一項者：①低血壓 收縮壓<90mm Hg或較平時血壓下降超過40mm Hg；②低灌注 乳酸酸中毒（大于4 mmol/L），少尿（少于17 mL/h），或神志狀態的急劇異常。

1.2.2 排除標準 符合以下一條者均被排除 ①年齡<18歲；②孕婦；③大面積心肌梗死或急性冠脈綜合征；④急性嚴重顱腦損傷，GCS評分<5分；⑤腦死亡；⑥大面積肺栓塞；⑦嚴重原發疾病無治療意義者；⑧不可復蘇的臨終狀態。

1.3 方法

對兩組的病例資料進行分析，探討ICU導管相關性感染的危險因素。并根據216例的治療結果探討有效的應對方法。

1.4 統計學處理

本文中計數資料用卡方檢驗器V1.61分析，均數資料經簡明統計學處理器2.0分析，P < 0.05時，結果具有統計學意義。

2 結果

2.1置管時間

研究組的平均置管天數為（8.69±2.52）d，對照組為（7.26±3.14）d。兩組相比，結果具有統計學意義（P < 0.01），見表1。

2.2原發疾病

研究組導致感染的原發疾病主要以創傷、重癥肺炎、腦血管疾病為主，其原發疾病與對照組相比，結果具有統計學意義，見表2。

2.3置管種類

研究組的置管種類主要以人工氣道、胃管留置、尿管留置為主，其中以人工氣道感染的發生率最高（P < 0.05）；兩組置管種類相比，具有統計學意義（P < 0.05），見表3。

3 討論

導管相關性感染（catheter related bloodstream infection，CRI）是中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）插管后常見并發癥，與導管類型、位置、留置時間及護理質量有關，是導致醫院內感染的主要原因之一[5] 。由于ICU導管患者的急劇增多，導管相關的感染問題也備受關注。導管相關感染性疾病的發生率約在5%～13%左右[6]，死亡率約為20%左右，在對患者進行置管時，細菌等病原微生物也會隨著導管侵犯人體。本次通過對216例導管留置發生感染的患者的病歷資料進行回顧性分析，并選擇另155例未發生感染的導管留置患者的病歷資料進行對比分析，我們發現導致患者發生導管相關性感染的主要原因有以下幾點。①導管留置時間過長。ICU中置管患者隨著置管時間的延長，其發生感染的風險也顯著增加?，F有醫者認為：ICU患者置管時間不應超過7 d。有報道[7]留置時間4～7 d時，中心靜脈管道感染率為1.1%，留置時間8～14 d的感染率為20.8%，留置時問超過15 d的感染率為78.9%。鐘曉祝[8]等通過305例患者調查分析，留置時間≤2周的感染率為6.87%，留置時間>2周的感染率為17.81%，置管時間>2周的感染率明顯增高。本組資料顯示，發生感染的一組的置管時間明顯較未發生感染的一組增多。②原發疾病的種類。本組資料內發生感染的一組的原發疾病主要為創傷、重癥肺炎、腦血管疾病三種。該類患者由于受到重創，其免疫系統也隨之受影響，發生感染的幾率也顯著增加，及時規范性的使用抗生素也不能避免感染的發生。而未發生感染的一組的創傷、重癥肺炎、腦血管疾病的患者明顯較發生感染的一組少。因此，本組資料表明ICU導管感染也與原發疾病有關。③置管種類。ICU患者由于搶救和監護的需要，其置管種類也頗多，包括人工氣道、動脈測壓導管、導尿管、引流管、胃管等。大多數的ICU患者的呼吸系統均受影響，其呼吸功能較差。建立人工氣道在ICU中較常見，且置管時間較長，加上呼吸機的使用等原因，其發生感染的風險也顯著增加。本組資料內發生感染的一組的置管方式主要以人工氣道、胃管留置、尿管留置為主，且人工氣道的患者發生感染的風險顯著高于其他兩種；而未發生感染的一組以上三種置管的患者明顯較少。因此我們認為：置管種類也是導致ICU患者發生感染的主要原因之一。有相關研究報道，導致ICU 患者發生導管感染的危險因素還有患者高齡、病情危重以及機體免疫力低，加上醫院實施救治時進行的多種侵入性操作等。

ICU中多為重癥患者，感染性疾病的發生會嚴重影響對患者的救治效果，因此，應采取有效的措施減少感染的發生，提高對已經感染的患者的救治率。我們對216例感染患者的救治措施如下：①嚴密監測。主要進行中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和脈搏指數連續心輸出量（PiCCO）的監測。SvO2是嚴重感染和感染性休克患者進行復蘇的重要監測指標之一，能有效反映出身體器官對氧的攝入情況，對生命體征未出現改變的患者提早作出對變化病情的判斷；PiCCO是一種新型的的血流動力學監測技術，其采用熱稀釋法可測得單次的心排出量，并通過動脈壓力波型曲線分析技術測得連續的心排出量。本組資料內有32例患者通過該兩種監測方式在血壓、心率、尿量和中心靜脈壓尚未出現改變的情況下，對病情作出了判斷，及早進行了救治。②早發現、早治療因導管留置引發的感染。一旦出現或者懷疑導管感染，應該立即停止使用導管，并選用敏感抗生素治療，必要時需另外選擇穿刺點重新置管進行血液凈化治療[9]。對長時間置管的患者盡量縮短置管留置的時間，達到治療目的后盡早拔除導管，對救治中不起作用的導管應及時拔除，盡量減少因置入導管而引發的并發癥；患者需要更換導管時，采取拔除導管“更換新位置”的方式進行；嚴格做好對導管及其接頭的無菌措施，保持穿刺部位的清潔及干燥；嚴格要求護士對導管進行無菌操作，并加強對患者觀察。③對原發疾病為創傷、重癥肺炎、腦血管疾病的患者進行嚴密的監護及觀察，發現其有感染征象時立即進行對癥處理。同時，提高患者機體抵抗力，在治療基礎疾病的同時，應重視改善患者的全身狀況，特別是危重患者，更應注意保護和提高機體免疫力，減少條件致病菌引起置管感染的機會[10]。④加強對ICU的管理，注重對ICU環境的無菌制度；在基礎護理中嚴格執行無菌技術操作；醫師應加強對ICU患者病情的嚴密監測及觀察，合理地給予抗生素治療；加強對導管置入的管理，重視對患者及家屬的心理干預；通過科學有效的途徑，預防和控制感染性疾病的發生。本組資料內發生感染的216例患者經嚴密的監測和積極的對癥治療，病情得到有效控制，基本穩定后轉送至其他科室進行治療。因此，嚴密監測、積極治療是減少ICU導管患者發生感染性疾病、提高救治率的有效措施。

綜上所述，導致ICU導管發生感染的主要原因與導管留置時間過長、原發疾病、置管方式密切相關。因此，在臨床工作中，應制定相應感染控制預防措施，建立健全全程監控系統，減少侵入性操作，盡早拔除不必要的靜脈置管、規范無菌操作和消毒措施，避免長期應用廣譜抗菌藥物，嚴密監測及觀察患者病情，提高患者自身免疫力，同時加強醫護人員的業務培訓和置管護理，采取積極的對癥治療是提高ICU患者救治率、降低感染和死亡率的關鍵。

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（收稿日期：2012-12-13）