食道心房調(diào)搏對房室折返性心動過速發(fā)生機制探討

[摘要] 目的 探討食道心房調(diào)博對房室折返性心動過速診斷、分型及定位的價值，為房室折返性心動過速的診斷及射頻消融治療提供指導及依據(jù)。 方法 分析66例心動過速患者體表及食道心電圖，研究RP'間期等數(shù)據(jù)，將所得結果與心內(nèi)電生理檢查結果相比較，計算食道心房調(diào)博對左側(cè)旁道（LAP）、右側(cè)旁道（RAP）判定的敏感性、特異性及準確性。 結果 食道心房調(diào)博對LAP、RAP診斷與心內(nèi)電生理檢查結果無明顯差異，對LAP、RAP的診斷具有較高的敏感性、特異性、準確性。 結論 食道心房調(diào)博是一種安全、有效的診斷房室折返性心動過速并對其類型、旁道位置作出判斷的無創(chuàng)方法，可作為必要檢查，并對射頻消融治療有指導作用。

[關鍵詞] 食道心房調(diào)搏；房室折返性心動過速；旁道

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0031-02

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是臨床工作中比較常見的一類心律失常，分類方法較多[1，2]，較常見的兩種類型為房室結折返性心動過速（AVNRT）與房室折返性心動過速（AVRT），約占PSVT的90%[1]，PSVT可通過射頻消融的方法（RFCA）進行徹底治療，在進行RFCA治療前可通過TEAP預測RFCA的靶點，且為無創(chuàng)性。文章分析了66例有心動過速發(fā)作均行TEAP及RFCA治療患者的資料，分析患者TEAP及心內(nèi)電生理檢查結果，探討TEAP對AVRT患者診斷、分型及旁道定位的價值，為RFCA治療提供初步指導。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2002年1月～2007年1月有PSVT發(fā)作且行TEAP與RFCA治療的66例住院患者，其中男24例，女42例，年齡14～73歲，入選標準：①所有受檢者接受檢查前停用抗心律失常藥物5個半衰期；②心動過速發(fā)作時QRS波群時限<0.11 s；③無器質(zhì)性心臟病所致心房、心室增大；④術前化驗不存在電解質(zhì)紊亂。

1.2方法

1.2.1 食道電生理檢查 檢查采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的XD-5A型心臟電生理刺激儀，經(jīng)鼻腔送入食道電極，采取S1S1遞增刺激及程序期前刺激法（S1S2、S1S2S3）誘發(fā)心動過速，不能誘發(fā)的患者，經(jīng)過調(diào)整基礎刺激周期，然后再繼續(xù)用S1S1、S1S2、S1SvS3法刺激，或加用阿托品，直到誘發(fā)出PSVT，誘發(fā)出PSVT后，隨即記錄體表及食道心電圖。

1.2.2心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術[3] 按照射頻導管消融術的療效判斷與旁道定位標準推薦方案，放置標測電極在冠狀靜脈竇、右心室前間隔（His束部位）、右心室心尖部及高位右心房，檢查內(nèi)容包括房室/室房傳導順序、傳導特性及心動過速的誘發(fā)和終止。

1.3測量指標

①RP'E：心動過速發(fā)作時遠端食道導聯(lián)QRS波群起點到P'波波峰的時距。②RP'V1：心動過速發(fā)作時遠端食道導聯(lián)QRS波群起點到P'波波峰的時距。③P'V1與P'E激動時序：心動過速發(fā)作時P'V1與P'E出現(xiàn)的先后時序。④P'V1P'E：心動過速發(fā)作時V1的P'波波峰到遠端食道導聯(lián)P'波波峰的時距。

1.4評價標準[4]

1.4.1 心動過速發(fā)作后如果P'波位于QRS波之后，RP'間期70 ms判定存在旁道，視為AVRT。

1.4.2 AVRT組中，如果食道導聯(lián)P'波領先于V1導聯(lián)的P'波，即RP'V1～RP'E>30 ms，判定為左側(cè)旁道，如果V1導聯(lián)P'波領先于食道導聯(lián)的P'波，即RP'E～RP'V1>30 ms，判定為右側(cè)旁道。

1.5統(tǒng)計學處理

所統(tǒng)計資料為配對計數(shù)資料，參考第四版醫(yī)學統(tǒng)計學教科書，對受檢者兩種檢查結果采用配對資料卡方檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。食道電生理檢查的敏感性、特異性及準確性計算方法：敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)），準確性=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)。

2 結果

2.1 食道電生理與心內(nèi)電生理檢查對RAP的診斷結果

食道電生理組與心內(nèi)電生理組比較對RAP組計算所得χ2=0.5，P > 0.05，差異不存在統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.2 食道電生理與心內(nèi)電生理檢查對LAP的診斷結果

食道電生理檢查結果與心內(nèi)電生理檢查結果對LAP診斷率一致，食道電生理與心內(nèi)電生理比較對LAP組計算得χ2=2.5，P > 0.05，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

2.3 食道心房調(diào)搏對AVRT中RAP及LAP診斷的敏感性、特異性與準確性分析

根據(jù)食道心電圖對所有AVRT患者診斷結果計算TEAP對LAP、RAP診斷的敏感性分別計算為34/（34+8）×100%=81.0%，4/（4+0）×100%=100%，特異性分別為22/（22+2）×100%=91.7%，60/（60+2）×100%=96.8%，準確性分別為（34+22）/66×100%=84.8%，（4+60）/66×100%=97.0%，列表見表3。

3 討論

AVRT是由折返機制引起的，由房室傳導系統(tǒng)及旁道系統(tǒng)組成折返通路，其中多數(shù)為房室傳導系統(tǒng)前傳，旁道逆?zhèn)?，在食道心電圖中，食道導聯(lián)的P'波（P'E）可反映左房激動，V1導聯(lián)的P'波（P'V1）反映的為右房激動，如果旁道在左側(cè)，則在食道心電圖中P'E早出現(xiàn)，而P'V1晚出現(xiàn)，即RP'V1>RP'E，反之則旁道位于右側(cè)，根據(jù)房室折返性心動過速的發(fā)生機制，通過對食道心電圖RP'間期等數(shù)據(jù)分析，可判斷AVRT類型，即為LAP或RAP，本文研究表明，TEAP在對LAP與RAP的診斷上與心內(nèi)電生理檢查相比，P > 0.05，差異無統(tǒng)計學意義，故食道心房調(diào)博在對LAP與RAP的診斷及分型上有重要意義，與以往文獻報道結果相一致[5-7]。

本研究中依據(jù)AVRT發(fā)生原理，根據(jù)RP'V1與RP'E的差值對左右側(cè)旁道進行分型，其中對LAP判斷的敏感性為81.0%，特異性為91.7%，準確性為84.8%，對RAP的敏感性為100.0%，特異性為96.8%，準確性為97.0%，可見TEAP對于AVRT的旁道判定有較高的準確性。

本研究中，因RP'V1與RP'E的差值<30 ms而使4例左側(cè)旁道病例未得到正確判斷，分析原因可能為旁道靠近間隔部，當旁道靠近間隔部時，電激動到達左右心房的時間差較小或者幾乎同時到達左房與右房，這樣導致RP'V1與RP'E差值較小，因而未能得到正確判斷；有2例左側(cè)旁道病例誤判斷為RAP，考慮原因為心動過速發(fā)作時心率較快，體表心電圖中P'波往往與T波、ST段發(fā)生融合、重疊，導致V1導聯(lián)的P'極性及起始部位形態(tài)發(fā)生改變，因而導致誤判。

心動過速發(fā)作的特點之一就是突發(fā)突止，有時患者未發(fā)作時體表心電圖表現(xiàn)正常，故不能得到正確的診斷與治療，但經(jīng)食道心房調(diào)搏術，則可以得到正確診斷，對于正在發(fā)作的心動過速患者，可經(jīng)食道心房調(diào)博得到終止，同時可通過分析食道心電圖，初步判斷旁道位置，對后期射頻消融治療起到指導作用，從而有效避免有創(chuàng)檢查的盲目性，同時對尚未能開展射頻消融治療的基層醫(yī)院，食道心房調(diào)博術更是具有終止及明確心動過速的重要意義，關于本研究中未能正確得到判斷的病例，尚需我們進行進一步研究與探討。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-09-25）