組織同步成像和組織多普勒成像技術在評價左心室同步性中的應用

[摘要] 目的 找出33例左束支傳導阻滯患者左心室不同步節段。 方法 應用組織多普勒（TDI）分別測量左心室心尖四腔、二腔及三腔切面的基底6個節段的主動脈瓣開放（AVO）至收縮速度達峰（S'）間期，應用組織同步成像技術（TSI）幫助確定TDI曲線中的矯正S'的測量點，通過最短AVO-S'間期來確定不同步節段。 結果 某節段的延遲間期大于正常對照者延遲間期上線時，認為是不同步節段，與正常對照組比較，左束支傳導阻滯的患者除了心尖節段外，其他節段存在廣泛的不同步性，差異有統計學意義（P < 0.05）。測量者本人及測量者間的變異率分別為7.0%和7.7%。 結論 應用TDI和TSI評價心臟的不同步性降低了測量者本人及測量者間的變異率，并且使心臟不同步性的評價變得更容易和可信。

[關鍵詞] 組織同步成像技術；組織多普勒技術；心臟不同步性

[中圖分類號] R541.61 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0050-02

心臟再同步化治療（CRT）的目的在于逆轉左心室的重構，并改善患者左心室收縮的同步性。目前CRT患者的選擇依據仍然是QRS間期寬度，但有些報道顯示，心臟電活動的不同步并不完全代表機械收縮的不同步[1]，另外，有些研究建議CRT的電極應放置在左心室延遲時間最長的區域[2]。那么尋找一種新的評價左心室同步性的方法，不但能區別出心臟收縮不同步的患者，也能確定左心室延遲時間最長的節段顯得尤為重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年6月～2012年6月于我院心電圖明確診斷為左束支傳導阻滯（QRS間期≥120 ms）的患者33例，男23例，女10例，年齡（69.7±9.1）歲，心率（69.3±11.3）次/min，QRS間期（149.7±15.5） ms，左心室射血分數（34.6±12.3）%。另外選擇體檢健康者100例，男64例，女36例，年齡（52.5±16.9）歲，心率（72.0±10.8）次/min，QRS間期（82.4±4.2） ms，左心室射血分數（59.7±2.1）%。

1.2 儀器與方法

采用的儀器為配有TSI圖像分析軟件的GE Vivid 7超聲診斷儀，M3s探頭，頻率為1.7～3.4 MHz，受檢者左側臥位，平靜呼吸，同時連接心電圖，首先，在心尖五腔切面應用脈沖多普勒確定主動脈瓣開放（AVO）點，并以此點作為隨后的所有測量的參考點。TSI模式下，獲取心尖四腔、兩腔及三腔圖像，對心臟同步性進行定性分析，應用TDI進行定量分析，分別測量左心室心尖四腔、二腔及三腔切面的基底6個節段的主動脈瓣開放（AVO）至收縮速度達峰（S'）間期（AVO-S'間期），應用TSI彩色編碼技術幫助確定TDI曲線中的矯正S'的測量點，TSI彩色編碼呈現橘黃色，S'位于頻譜的中間三分之一的位置，呈現紅色時，S'位于頻譜的后三分之一的位置。當某節段的AVO-S'間期大于正常對照者延遲間期上線時，認為是不同步節段。并通過計算矯正的變異系數（標準差與AVO-S'間期的平均值之比）來分析測量者本人及測量者間的變異率，測量者及另外一名測量者任意抽取10名健康體檢者進行重新測量，然后計算出變異率。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，各組計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗，率的比較采用Fisher’s四格表確切概率法，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與正常對照組比較，左束支傳導阻滯患者所有節段的延遲時間均顯著大于正常對照組，差異有統計學意義（P <0.05）（表1、2），通過與正常延遲時間上線（表3）對比，確定收縮不同步節段的節段數（表4）。與正常對照組比較，左束支傳導阻滯的患者除了心尖節段外，其他節段存在廣泛的不同步性，差異有統計學意義（P < 0.05）。82%的患者存在大于一個的不同步節段，9%的正常對照組超過一個AVO-S'間期超過正常上線（表5）。測量者本人及測量者間的變異率分別為7.0%及7.7%。本實驗能確定延遲時間最長的節段，這樣可以給CRT電極的放置位置提供一些參考。

3 討論

目前，現有的評價左心室同步性的超聲心動圖方法存在較大的測量者本人及測量者間誤差，所以在CRT指南中并沒有推薦評價心臟同步性的超聲心動圖標準[3]。

Bax等研究建議基底四個節段的最大收縮峰值流速的標準差作為參數，在85名患者中，這個參數預見CRT后患者左心室重構逆轉的敏感性和特異性都是92%[4]。另一個方法是基于12節段QRS波的起點至收縮速度峰值的時間的標準差（Ts-SD-12），Yu等研究表明，Ts-SD-12是預測左心室重構逆轉的一個獨立因子，敏感性為96%，特異性為78%[5]。然而，一個大規模、多中心的研究實驗表明[6]，無論是應用Ts-SD-12還是最大收縮峰值流速的標準值來預測CRT的療效都并不可靠，在實驗中，測量者本人及測量者間的變異率分別高達24.3%和72.1%，即使應用改良的Ts-SD-12及基底六節段最大收縮峰值流速的標準值作為參數，在測量者本人及測量者間仍分別存在33.7%及31.9%變異率，所以，應用現有的超聲心動圖方法評價心臟的收縮同步性是不可信的。

TSI雖能定性分析左心室收縮的同步性，但不能定量分析。目前為止，TDI主要用于識別間隔和側壁收縮同步性，不能確定所有不同步的節段，以往很多研究已經證實TDI和TSI的應用價值，Gorcsan等[7]推薦應用TDI和TSI結合的方法來評價CRT的應答，但此作者只是應用TSI來指導TDI感興趣的位置，通過速度峰值的計算來與相對節段對比確定不同步節段。

本實驗應用TSI和TDI兩種已經成熟的技術評價左心室收縮不同步性，降低了測量者本人及測量者之間的變異率，同時也找到了近可能多的不同步節段。TSI與TDI結合的方法在評價左束支傳導阻滯患者不同步節段是很敏感的，至少存在一個不同步節段，這一點也提示左束支傳導阻滯患者可行CRT治療。通過指導CRT電極位置的放置有望提高CRT的應答，同時也能幫助選擇窄QRS波群的患者確定其機械收縮的不同步性。

[參考文獻]

[1] Perry R，De Pasquale CG，Chew DP，et al. QRS duration alone misses cardiac dyssynchrony in a substantial proportion of patients with chronic heart failure[J]. Am Soc Echocardiogr，2006，19（3）：1257-1263.

[2] Becker M，Hoffmann R，Schmitz F，et al. Relation of optimal lead positioning as defined by three-dimensional echocardiography to long-term benefit of CRT[J]. Am Cardio，2007，100（4）：1671-1676.

[3] Vardas PE，Auricchio A，Blanc JJ，et al. Guidelines for cardiac pacing and CRT [J]. Eur Heart，2007，28（6）：2256-2295.

[4] Bax JJ， Bleeker GB， Marwick TH， et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after CRT[J]. Am Coll Cardiol，2004，44（8）：1834-1840.

[5] Yu CM，Fung JW，Zhang Q，et al. Tissue doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after CRT[J]. Circulation，2004，110（5）：66-73.

[6] Chung ES，Leon AR，Tavazzi L，et al. Results of the predictors of response to CRT[J]. Circulation，2008，117（2）：2608-2616.

[7] Gorcsan J 3rd，Kanzaki H，Bazaz R，et al. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to CRT[J]. Am J Cardiol，2004，93（7）：1178-1181.

（收稿日期：2012-12-28）