腹腔粘連的研究進展

[摘要] 腹腔粘連是腹部手術后多發并發癥，具有較高的發生率，其形成機制十分復雜。腹腔粘連如不及時進行防治，可引發粘連性腸梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并發癥，造成患者痛苦并增加社會負擔。腹腔粘連的發生機制目前尚未完全闡明，臨床防治仍存在不足，一直是腹部外科的研究熱點。本文試述腹腔粘連的發生機理及防治措施。

[關鍵詞] 腹腔粘連；機理；作用

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0024-02

腹腔粘連是腹部手術后壁層腹膜與臟層腹膜以及臟層腹膜之間的異常粘連，在臨床腹部手術后具有較高的發生率，如不及時進行防治，可引發粘連性腸梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并發癥，因此腹腔粘連的防治對于腹腔手術后患者的恢復有重要意義。

1 腹腔粘連的機理

腹膜是人體中最大的漿膜，其覆蓋在腹腔臟器的表面，對臟器有支持和固定作用。正常生理狀態下，腹膜分泌小量漿液濕潤臟器表面、減少臟器間摩擦的作用。引發腹腔粘連的原因為盆腔手術史、細菌性和/或化學性腹膜炎、闌尾炎、慢性盆腔炎、炎性腸疾病、腫瘤放療、子宮內膜異位癥、異物反應、長期腹膜透析等[1]。導致機械損傷、組織缺血、外源性物質的植入及腹腔炎癥、腹部放射和腹腔內注射化學藥物等均會引發腹腔粘連。腹腔粘連是多因素綜合作用的結果，現從間質細胞、炎癥細胞、纖溶狀態三個方面分析發病機理。

1.1 間皮細胞的作用

腹膜間皮細胞單層被覆于腹膜表面，對損傷敏感，當腹膜受到創傷時，間皮細胞層受損從基底膜上脫落，發生氣球樣變，產生片狀/裸露區，從而形成粘連[2]。腹腔高滲狀態可抑制腹膜間皮細胞的游走，從而導致間皮細胞層的缺失。

1.2 炎癥細胞的作用

腹腔黏膜出現損傷后炎癥細胞和纖維蛋白滲出，隨著時間的延長炎性因子分泌漸減少，間皮細胞出現，纖維組織增生，纖維母細胞增生，肉芽組織形成，形成粘連[1]。主要參與炎癥反應的細胞有T淋巴細胞、肥大細胞、巨噬細胞作用。

1.2.1 T淋巴的細胞 T淋巴細胞具有免疫調節的作用，T細胞來源的細胞因子及化學因子在粘連形成中起重要作用，IL-17、中性粒細胞趨化因子CXC、巨噬細胞化學因子炎性蛋白- 2/CXC18 以及CXCL1都與粘連形成有關。這些因子可進入腹腔并定植在腹腔黏膜。

1.2.2 肥大細胞的作用 腹腔粘連患者血清中有大量肥大細胞分泌，表現為分泌大量纖維滲出物，成纖維細胞顯著增殖。表明肥大細胞在粘連形成早期具有促進纖維形成的重要作用。

1.2.3 巨噬細胞的作用 腹腔粘連時， 巨噬細胞數量大量增加，同時巨噬細胞被活化，分泌多種物質： 如環氧化酶、尿苷酰基磷酸腺苷（uPA）、組織纖維蛋白溶酶原（tPA）、吞噬活性指數（PAI）、膠原酶、彈性蛋白酶、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白三烯B4、前列腺素E2等[3]。

1.3 纖溶狀態的作用

正常生理狀態下，纖溶系統可將腹腔內纖維蛋白的沉積及時降解清除。腹腔手術及創傷所引發的炎性導致腹腔分泌大量含有大量纖維蛋白原（fibrinogen）的滲出液。滲出液激活腹腔內的/凝固級聯反應，凝固與纖溶的動態平衡被破壞，促進纖維蛋白原轉化為纖維蛋白（fibrin），導致腹腔內的纖維蛋白最終將形成粘連。

2 腹腔粘連的防治

2.1 屏障防治

腹膜表面損傷是粘連形成的關鍵原因。因此防治腹腔粘連要防止腹膜損傷，用屏障物將易形成粘連的腹膜破損部分隔離，使間皮細胞在充足的時間內修復，而組織粘連是在術后即刻開始形成。選擇的屏障材料應避免有致炎性及免疫原性，可在損傷部位保持活性，同時可自行降解。同時預防粘連的最關鍵時間為術后7 d內[4]。

2.1.1 機械屏障 機械屏障即用生物可吸收膜將漿膜損傷部位隔離，主要有氧化再生纖維素、Seprafil、聚-己內酯隔離膜等。氧化再生纖維素（ORC）可在組織損傷表面形成一層屏障，8 h 內轉變為凝膠狀態，有效地降低粘連程度，可隨器官輪廓而塑型[5，6]，在臨床應用之前需徹底止血。李小紅等[7]應用氧化再生纖維素Interceed 治療粘連可干擾或阻斷粘連形成的各個環節，防止過多的纖維蛋白沉積，促進纖維蛋白溶解、預防粘連的形成。Seprafilm為人工透明質酸防粘連屏障[8]，左強[9]等研究表明，Seprafilm具有抑制炎性細胞激活和聚集，減少成纖維細胞、血纖蛋白原的聚集等作用。聚-乙內酯隔離膜是脂肪簇聚酯材料，張平等[10]將聚-乙內酯隔離膜固定在大鼠腹膜創面上，預防術后腹腔粘連效果顯著。聚乳酸薄膜[11]是L-lactide和D，L-lactide聚合物，可明顯減少手術后腹膜粘連的形成，組織相容性好，可在體內降解成血凝、上皮形成、纖維蛋白溶解等。

2.1.2 藥物屏障 幾丁糖是由天然高分子聚氨基葡萄糖，促進上皮細胞生長、止血、潤滑作用及生物屏障作用來阻止粘連形成。左鋒等[12]研究表明，抑制肌腱外源性愈合，促進傷口愈合，防止腹腔粘連，具有良好組織相容性，可在體內降解。盧躍峰等[13]應用幾丁糖防治患者腹腔粘連，術后對患者隨訪6個月均未出現臨床腸粘連癥狀及體征。右旋糖酐為抗粘連劑，覆蓋于腹膜受損部位阻礙血凝塊附著和纖維蛋白性粘連形成；盧躍峰應用幾丁糖進行腹腔灌注防治腹腔粘連，術后對118例患者隨訪，均未出現腹腔粘連。張旭華等采用甲硝唑、右旋糖酐按1：2配制液對腹腔感染手術進行腹腔灌洗，未發現腸梗阻、腹痛、腹脹，有效地防止了腹腔感染手術后腸粘連的發生，無明顯不良反應。

2.2 藥物防治

藥物防治腹腔粘連的機理為抑制炎癥反應及纖維細胞生長，促進纖維蛋白的分解與吸收，清除纖維蛋白滲出物，阻止纖維蛋白的沉積和粘連帶的形成，從而抑制腹腔粘連。

2.2.1 促進纖維蛋白溶解藥物 重組鏈激酶（r-sk）可激活纖維蛋白酶原，促進纖維蛋白分解，消除局部炎性，從而達到防治腹腔粘連的目的。張雄等[14]應用r-sk可以促進腹部手術術后胃腸道功能恢復，及早進行腸內營養，預防術后腹腔粘連，能減少術后腹部癥狀。

2.2.2 防止纖維沉積的藥物 奧曲肽抑制胃腸道激素的釋放，減少消化液的分泌，降低腸黏膜的通透性，故能顯著抑制消化液的丟失[15]。聶劍等[16]應用奧曲肽可以有效預防術后腹腔粘連的發生。

2.2.3 減少炎癥反應藥物 抑制炎癥反應藥物，可通過影響環氧合酶（COX-2）活性而改變花生四烯酸代謝，抑制其終產物如前列腺素和血栓素的形成，抑制白細胞的功能，從而預防粘連的形成。環氧合酶-2 抑制劑可以顯著減少新生粘連組織的微血管密度，比非選擇性環氧合酶抑制劑有更持久的抗粘連能力[17]。王康等[18]給實驗動物短期口服COX-2，可有效防治腹腔粘連。

3 展望

目前尚無明確防治腹腔粘連的具體方法，理想的治療方法是從促進間皮細胞修復、提高T細胞的免疫防御功能、降低組織炎癥反應和滲出、促進腹腔巨噬細胞吞噬功能的角度出發，多靶點、多環節發揮防治腹腔粘連的作用。屏障作用與藥物治療均有一定的臨床應用價值。隨著分子生物學的發展，對腹腔粘連機制從分子生物學角度進行闡述，將有利于從細胞及分子水平上對纖維蛋白形成及溶解過程調節，從而探索出新的臨床治療途徑。

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（收稿日期：2012-08-02）