鮑曼不動桿菌感染的相關危險因素調查分析與防治

[摘要] 目的 探討鮑曼不動桿菌感染相關危險因素。 方法 156例患者根據是否感染鮑曼不動桿菌分為感染組66例和非感染組90例，比較兩組的燒傷總面積、是否進行機械通風、機械通風時間、氣管切開、深靜脈置管、抗生素使用時間等，并進行鮑曼不動桿菌感染相關危險因素的多因素分析。 結果 燒傷總面積、機械通風、抗生素使用時間、深靜脈置管、有創性治療操作過多以及免疫力低下，均可造成鮑曼不動桿菌感染及交叉感染的高危因素。 結論 鮑曼不動桿菌為導致燒傷患者嚴重感染的重要菌株之一，醫護人員應增強無菌觀念、嚴格執行無菌操作及隔離措施、規范性使用抗生素以及盡可能避免氣管切開及深靜脈置管等侵入性操作或縮短其時間等對鮑曼不動桿菌的感染和預防都有著很重要的意義。

[關鍵詞] 燒傷；鮑曼不動桿菌；防治

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）05-0014-02

據國外研究報道，燒傷病房廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率達53%。正如報道所述，燒傷患者因其住院時間長、創面愈合慢、有創性治療操作多以及長期使用抗菌藥物導致在病房內細菌交叉感染[1]。特別在ICU及燒傷病房尤為突出。國內燒傷中心報道鮑曼不動桿菌檢出率快速增長，成為僅次于甲氧西林、耐藥金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的第三大優勢菌種[2]。在過去的近十年內，鮑曼不動桿菌呈現出多藥耐藥性或廣泛耐藥性在過去的近十年左右已非常突出，也已成為ICU、燒傷病房細菌感染重要病原菌，對燒傷患者已造成極大的威脅。有研究證明，燒傷面積、機械通風、深靜脈置管、抗生素使用時間是鮑曼不動桿菌感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我衛生隊和丹東市第230醫院2009年1月～2010年1月臨床各科室送檢共156例患者的標本，其中男139例，女17例。年齡12～78歲。菌株鑒定按照全國臨床檢驗操作規程（第3版）的方法鑒定。

1.2 調查方法

156例患者根據是否感染鮑曼不動桿菌分為感染組66例（A組）和非感染組90例（B組），比較兩組患者的性別、年齡、燒傷總面積、是否進行機械通風、機械通風時間、氣管切開、深靜脈置管、抗生素使用時間等。

1.3 統計學分析

全部數據處理均應用SPSS11.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌感染相關危險因素分析

由表1可知，兩組在性別、機械通風時間、氣管切開及抗生素使用時間方面比較，差異無顯著性，但兩組在燒傷總面積及機械通風、深靜脈置管方面比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

鮑曼不動桿菌的確切致病機制目前尚不明了，但其產生生物膜的能力是致病的重要因素之一，生物膜的形成，是眾多細菌的重要致病特點。生物膜容易在假體式各類留置性醫療材料表面形成，具有抗生素滲透機制，營養限制和特異性表型等特殊的耐藥機制；還能抑制中性粒細胞活性、逃避機體免疫系統的監控。近期研究表明，燒傷臨床分離的多藥耐藥鮑曼不動桿菌形成生物膜能力明顯增強，體外24 h即可形成生物膜[3，4]，并且與ECM外排基因簇pgaABC中 pgaB表達增強有關[5]。

鮑曼不動桿菌不僅粘附在支氣管上皮細胞表面，還能侵入細胞內，通過外膜蛋白A轉運至線粒體和細胞核，誘導真核細胞凋亡[6]，細菌內毒素通過Toll樣受體2（TLR-2）和TLR-4，激活機體單核巨噬細胞系統及其他炎性細胞，產生并且釋放大量炎癥介質，是導致膿毒癥的重要因素。

近幾年我院針對燒傷病房鮑曼不動桿菌的流行、發生特點和燒傷患者的高危因素，實施監控每例耐藥鮑曼不動桿菌感染患者，并對多發的耐鮑曼不動桿菌感染者及時檢測其同源性，正確分析和確定流行株的傳播途徑，采取隔離傳染源同時嚴格避免醫務工作人員成為傳播媒介等一系列預防交叉感染的措施，同時我們對燒傷病房、常用醫療器械及各種相關的物品表面能進行隨時檢測、消毒。在重癥病房實行雙向或多向消毒，常采取藥物消毒、高溫燈照、中草藥熏等殺菌措施，預防病菌的傳播和流行，截住菌源。對燒傷患者創面、易特殊感染部位，我院堅持以中草藥浸膏盡早封閉創面為原則，避免和減少感染源的持續存在。盡可能減少對燒傷患者實施深靜脈置管，如必須深靜脈置管，我院掌握放置時間盡可能縮短在4 d以內或及時更換，收到了良好的效果。

我院本著營養治療必須貫穿燒傷患者治療全過程的原則，對燒傷患者進行營養治療，其目的是加速燒傷患者的愈合、縮短住院時間、減少鮑曼不動桿菌的滋生和傳播，燒傷患者在休克期間應盡可能及時補充葡萄糖為主的碳水化合物、谷氨酰胺和維生素，但不給予蛋白特別是脂肪，重癥患者早期采用置鼻胃管或空腸管，用于胃腸減壓或給予少量的營養物質，目的在于給胃腸道一定的生理刺激，促進胃腸道功能的恢復，以便為隨后實施的腸道營養做準備。

20世紀50年代Francis Moore提出最佳的熱量（非蛋白熱量）與氮比值為628 kJ∶1 g，沿用至今。我院在實踐中認為，根據燒傷嚴重程度該比值可降至416 kJ∶1 g；當燒傷患者出現腎功能嚴重損傷或衰竭時，則應大幅度減少蛋白供給，該比值一般調在1245～1654 kJ∶1 g。一般情況下蛋白供應量占總熱量13%～20%，非蛋白熱量中糖脂肪比大致為1.00∶1.00～1.00∶1.40，總的指導原則是燒傷早期少糖多脂，其比例可為3.00∶5.00而后逐漸變為增糖減脂，其比例可為5.00∶4.00。近幾年來我院應用富含ω-3脂肪酸的魚油制劑，使燒傷患者的免疫力得以穩步提高，達到了最佳治療效果，大大縮短了住院時間。

綜上，鮑曼不動桿菌已定性為導致燒傷患者嚴重感染的重要菌株之一，而燒傷總面積、機械通風、抗生素使用時間、深靜脈置管是鮑曼不動桿菌感染相關的危險因素，而且燒傷總面積、機械通風是感染獨立因素，由于我院在治療大面積燒傷患者尤其對待存在易感染危險因素的患者時使用中草藥浸膏覆蓋，可避免和減少鮑曼不動桿菌的感染。對于預防和控制鮑曼不動桿菌，日常對醫護人員進行無菌教育、無菌訓練、增強醫護人員的無菌觀念、嚴格執行無菌操作及隔離措施、規范性使用抗生素以及盡可能避免氣管切開及深靜脈置管等侵入性操作或縮短其時間等對鮑曼不動桿菌的感染和預防都有著很重要的意義。

[參考文獻]

[1] 李峰，柴家科，常東，等. 燒傷監護病房與普通燒傷病房創面細菌感染的臨床與耐藥性對比研究[J]. 中華燒傷雜志，2006，16（9）：1055， 1069-1071.

[2] 玟奎，韓立中，楊莉，等. 2004～2006年瑞金醫院燒傷病房病原菌分布及分子流行病學分析[J]. 中華燒傷雜志，2009，25（2）：94-97.

[3] 吳紅，丁漢梅，李莉，等. 武漢市第三醫院燒傷重癥監護病房三年間鮑不動桿菌分布及耐藥性變化[J]. 中華醫學雜志，2010，29（4）：296-299.

[4] 向軍，孫珍，宋菲，等. 燒傷患者深靜脈置管細菌生物膜的形成意義[J]. 中華燒傷雜志，2010，26（2）：95-99.

[5] 向軍，孫珍，宋菲，等. 燒傷患者鮑不動桿菌pgaABC基因簇表達及生物膜表型變化[]. 中華燒傷雜志，2011，27（2）：100-103.

[6] Choi CH，Hyun SH，Lee JY，et al. Acinetobacter baumanniiouter membrane protein A targets the nucleus and induces cytotoxicity[J]. Cell Microbiol，2008，10（2）：309-319.

（收稿日期：2012-12-27）