股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的臨床研究

[摘要] 目的 探討股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法和療效，并與DHS進(jìn)行對(duì)比分析。 方法 2007年5月～2010年12月應(yīng)用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折79例，設(shè)立為觀察組，另外選擇同期行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）術(shù)的79例患者作為對(duì)照組，比較兩組術(shù)后的療效及隨訪不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的變化。 結(jié)果 術(shù)后全部患者均獲得隨訪1.5年，骨折全部愈合，兩組骨折愈合時(shí)間、出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后1.5年的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均較術(shù)后3個(gè)月明顯提高，且觀察組較對(duì)照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是粉碎性或骨質(zhì)較差者，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血少、固定可靠、骨量丟失少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)；股骨近端髓內(nèi)釘

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）05-0068-03

股骨轉(zhuǎn)子間骨折80%發(fā)生于老年人，手術(shù)內(nèi)固定得到越來越廣泛的應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、術(shù)后早期負(fù)重及較低的并發(fā)癥對(duì)老年患者相當(dāng)重要。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，尤其伴有骨質(zhì)疏松癥的患者，使用傳統(tǒng)的內(nèi)固定要獲得良好的復(fù)位和可靠的固定非常困難。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail with antirotation，PFNA）是在原股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上研制而成的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，生物力學(xué)測(cè)定顯示了更為滿意的結(jié)果[1]。我院2007年5月～2010年12月應(yīng)用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折79例，獲得1.5年的隨訪，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年5月～2010年12月應(yīng)用PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折79例，設(shè)立為觀察組，其中男31例，女48例；年齡47～86歲，致傷原因：跌傷57 例，交通傷22例。 均為閉合性骨折，合并明顯骨質(zhì)疏松癥者50例，合并心、腦、肺、腎疾病及糖尿病等伴發(fā)病53例，手術(shù)時(shí)間在傷后3～19 d，平均5.7 d。內(nèi)固定均采用Synthes公司生產(chǎn)的PFNA，材料為鈦-鋁-鎳合金。另外選擇同期行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）術(shù)的79例患者作為對(duì)照組，其中男32例，女47例；年齡45～82歲，致傷原因：跌傷50 例，交通傷20例，其他9例。均為閉合性骨折，合并明顯骨質(zhì)疏松癥者45例，合并心、腦、肺、腎疾病及糖尿病等伴發(fā)病50例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組行PFNA手術(shù) 手術(shù)常規(guī)使用牽引床上進(jìn)行，牽引復(fù)位，對(duì)于骨折端粉碎嚴(yán)重或者高齡合并骨質(zhì)疏松及其他心腦血管疾病患者，力求閉合復(fù)位。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約6～8 cm處作4～6 cm切口，按肌纖維方向分開臀中肌及臀小肌，至觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。在正位透視下，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或稍外側(cè)確定為進(jìn)針點(diǎn)，插入髓腔導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位于髓腔中央且無折彎。開口后，將預(yù)先測(cè)量好合適長(zhǎng)度及粗細(xì)的主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸部位做一小切口，根據(jù)主釘打入內(nèi)螺旋刀片的位置調(diào)整主釘?shù)纳疃龋褂妹闇?zhǔn)器緊貼股骨外皮質(zhì)打入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)5～10 mm，位置要求在股骨頸中央偏下，測(cè)量長(zhǎng)度后選擇螺旋刀片，將其打入，并用錘子輕輕錘擊至有限深度，鎖定刀片，并且將遠(yuǎn)端鎖釘鎖住。經(jīng)過C型臂透視骨折位置良好，止血后，逐層縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS） 采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露股骨轉(zhuǎn)子，在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)向針擴(kuò)髓，攻絲后，擰入拉力螺釘，安放鋼板及螺釘固定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，第2天嘗試主動(dòng)進(jìn)行下肢股四頭肌肌肉收縮，主動(dòng)抬高下肢。術(shù)后12～14 d拆線，術(shù)后8周進(jìn)行扶拐行走，術(shù)后12周按照臨床以及影像學(xué)評(píng)估達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)后，逐步棄拐行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 12. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，全部數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，其中計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間或不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪1.5年，骨折全部愈合。觀察組骨折愈合時(shí)間為12～19周，平均（15.6±2.1）周。未發(fā)生再次骨折、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為35～75 min，平均42 min。術(shù)中出血量為100～400 mL，平均180 mL，所有病例均未輸血。對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為13～21周，平均（17.2±2.5）周。未發(fā)生再次骨折、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為40～80 min，平均60 min。術(shù)中出血量為120～500 mL，平均200 mL，所有病例均未輸血。兩組骨折愈合時(shí)間、出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[2]，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后1.5年的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均較術(shù)后3個(gè)月均明顯提高，且觀察組較對(duì)照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的現(xiàn)狀

股骨轉(zhuǎn)子間骨折現(xiàn)首選是手術(shù)治療。內(nèi)固定系統(tǒng)分為釘板固定裝置和髓內(nèi)固定裝置。釘板固定裝置有鵝頭釘、角鋼板、DHS、DCS等，髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Ender釘、Gamma釘、PFN等。這些內(nèi)植物均存在缺陷，現(xiàn)使用臨床最多的是以DHS為代表的釘板系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內(nèi)系統(tǒng)[3，4]。但隨著該釘板系統(tǒng)的廣泛使用，臨床已發(fā)現(xiàn)存在一定的缺點(diǎn)：老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)把持力弱，使部分患者留有髖內(nèi)翻及外旋畸形。釘板系統(tǒng)，生物力學(xué)試驗(yàn)證明無有效抗旋轉(zhuǎn)作用。手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多。PFN屬于髓內(nèi)系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，局部血運(yùn)破壞少，更加符合生物學(xué)固定特點(diǎn)，其固定抗剪切力較強(qiáng)，穩(wěn)定性好[5，6]。但是同時(shí)也存在一些問題如股骨頸內(nèi)骨質(zhì)丟失多，有股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者其固定的穩(wěn)定性差，易導(dǎo)致固定失敗等。

3.2 PFNA的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，出血少，本組病例平均手術(shù)時(shí)間42 min。術(shù)中出血量平均180 mL，基本不用輸血。手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端的干擾小，本組病例無不愈合的病例，骨折端平均愈合時(shí)間為（15.6±2.1）周。PFNA其最大的亮點(diǎn)在于其螺旋刀片的設(shè)計(jì)，一個(gè)螺旋刀片承重和抗旋轉(zhuǎn)的雙重作用，其錘擊打入的方法使周圍松質(zhì)骨得到壓縮，使周圍松質(zhì)骨更加緊密，減少了骨量的丟失。鎖定的螺旋刀片既可以防止頭的旋轉(zhuǎn)，亦可以防止退釘[7-9]。對(duì)于嚴(yán)重轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，PFNA更加具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其具有獨(dú)特的骨架和支撐作用，對(duì)骨折的穩(wěn)定性要求不高，只要螺旋刀片位于股骨頸的中下部分，側(cè)位位于股骨頸的中軸線上即可以進(jìn)行早期的功能鍛煉，故本組病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率94.9%，無重大并發(fā)癥的發(fā)生[10，11]。

3.3兩種術(shù)式的比較

DHS是由近端內(nèi)螺紋、遠(yuǎn)端內(nèi)滑桿的1枚粗螺紋釘，尾部加壓螺絲釘，套筒側(cè)鋼板和鋼板螺釘共同組成的內(nèi)固定裝置。DHS屬于髓外固定，具有滑動(dòng)及加壓雙重作用，釘板間滑動(dòng)功能使股骨頸部與股骨干部固定為一體，在骨端吸收、壓縮的同時(shí)起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用[5]。但DHS最大的缺點(diǎn)就是術(shù)中骨膜損傷較大，廣泛剝離軟組織，破壞血供。

而本組資料顯示，PFNA觀察組骨折愈合時(shí)間快、出血量少，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分較對(duì)照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與李雪峰等[12]報(bào)道的觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡(jiǎn)單、出血少、固定可靠、保存骨量等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的內(nèi)固定材料。

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（收稿日期：2012-11-27）