介入治療老年房間隔缺損患者的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討應用導管封堵介入治療老年房間隔缺損的安全性及療效。 方法 收集2009年3月～2012年3月在我院行導管封堵介入治療的老年房間隔缺損患者36例，男18例，女18例，年齡55～70（63.5±3.6）歲。超聲下測量房間隔缺損術前為11～36（25.8±9.3） mm。單孔房間隔缺損患者30例，雙孔房間隔缺損患者6例。應用封堵器在影像學引導下行導管封堵術治療房間隔缺損，并在術后進行復診觀察療效。 結果 36例患者手術全部成功，未見并發癥，術后為患者行心臟超聲檢查未見殘余分流。術后患者的心功能得到明顯改善。 結論 導管封堵介入治療老年房間隔缺損患者是一種安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 房間隔缺損；心導管插入數； 老年人

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0045-02

房間隔缺損（atrial septal dsfects，ASD）是一種在成人中最為常見的先天性心臟病。房間隔缺損患者一般在年輕時一般發病較少，隨著年齡的增長癥狀會逐漸增加，如出現心悸氣短四肢乏力等癥狀，尤其對于老年患者危害更大。考慮到老年患者的年齡及身體狀況，傳統的手術方法風險較高，治療時需要極其的慎重。近年來，國內外相繼應用房間隔封堵器進行導管封堵治療取得了良好的效果[1]。我院應用房間隔封堵器 （北京華醫圣杰）治療老年房間隔缺損取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年3月～2012年3月在我院行導管封堵介入治療的老年房間隔缺損患者36例，男18例，女18例，年齡55～70（63.5±3.6）歲。術前行完整的檢查確認患者為可難受手術治療的老年房間隔缺損患者，并為患者簽訂手術治療同意書。為患者行超聲測量房間隔缺損術前為11～36（25.8±9.3）mm，缺損邊緣與周圍結構的關系適合進行封堵介入治療。單孔房間隔缺損患者30例，雙孔房間隔缺損患者6例。36例患者均為左至右分流，未見其他分流。心電圖檢查2例存在房性前收縮，3例存在心房顫動，15例患者存在完全右束支傳導阻滯，另外15例為不完全右束支傳到阻滯。按心（NYHA）功能分級可分為：Ⅰ級9例，Ⅱ級20例，Ⅲ級7例。排除標準：患者理化檢查無異常，肝腎功能良好，非單純ASD患者（合并其他先天性心臟病患者），有感染性心內膜炎患者，超聲檢查發現存在心內膜贅生物者，有艾森曼格綜合征的患者，肺動脈壓力超過體循環動脈壓的80%患者。術前對所有患者口服阿司匹林200 mg/d。對存在陣發性心房顫動的患者（AF）行超聲檢查確定有無血栓，沒有血栓的患者給予華法令（INR在2～3）治療至少3周以上再行治療。若有血栓形成需進行抗凝治療12周，若血栓消失可為患者行手術治療。術后對于沒有AF的患者常規應用低分子肝素抗凝，阿司匹林需連用6個月，第一個月劑量為200 mg/d，后5個月劑量為100 mg/d。術后出現AF的需要進行華發令治療，治療量在INR 2.0～2.5之間，并在隨訪時檢查超聲心動圖、心電圖和胸片。 以上患者均在術后復診觀察，行X線檢查及彩超評價療效。

1.2 手術方法[1]

常規消毒鋪巾后為患者行局部麻醉，麻醉效果滿意后行右側股靜脈穿刺并放置防漏鞘管，經鞘管進入右心導管測定右心室和肺動脈壓力，再次確定患者可進行手術后為患者行房間隔缺損封堵術，使導引鋼絲放置到左上肺靜脈上，選取合適大小的輸送器一般為8～13F并沿著導絲將疏松導管外鞘運送至左上肺的靜脈處。撤出內鞘時需要注意操作，動作不能太快，等到排氣后即血液從鞘管內流出后再撤出導絲，沿輸送導管將導管封閉器送至左心房，在證實輸送鋼絲與封堵器連接后，在左心房內將封堵器打開，回撤導管并在右房將右房封閉期打開，并檢測雙房間有無分流。在證明封堵器的位置合適不需要調整后打開封堵器，最后進行“跳躍”檢查確定封堵器是否會脫落。封堵器的選擇 （北京華醫圣杰）：一般房間隔缺損最大徑以32 mm為界限，小于32 mm的患者應先測量房間隔缺損伸展徑，然后選擇比伸展徑大1～2 mm的封堵器進行封堵。而對于≥32 mm者，直接選擇比超聲測量的最大徑大4～6 mm的封堵器。若患者為雙孔型房間隔缺損且缺損孔的大小也不同，一般首先對大孔直徑采用球囊測量，同時觀察小孔的分流情況，然后再選用合適的封堵器進行封堵。術后對于沒有AF的患者常規應用低分子肝素抗凝，阿司匹林需連用6個月，第1個月劑量為200 mg/d，后5個月劑量為100 mg/d。術后出現AF的需要進行華發令治療（INR2.0～2.5之間），并在隨訪時檢查超聲心動圖、心電圖和胸片。靜脈用抗生素3～5 d預防感染。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料數據以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組36例患者全部封堵成功。經心臟彩超檢查示：封堵器位置良好，二尖瓣功能未見異常，未見分流出現，冠狀靜脈竇級肺靜脈血流正常。術后未見栓塞、心包填塞及封堵器脫落等早期并發癥。36例患者中2例出現陣發性房性心動過速，3 h心動過速消失；6例患者出現偶發房性期前收縮。對本組36例患者進行定期隨訪，介入前后的各種指標：右心室內徑，三尖瓣反流面積，肺動脈壓力具有顯著性差異（表1）。末次隨訪時患者心悸氣短癥狀基本消除，術前Ⅲ級的患者心功能恢復至Ⅱ級，其余Ⅱ級的患者恢復至Ⅰ級，沒有心功能惡化的表現，所有患者均未出現遠期的并發癥。

3 討論

房間隔缺損應早發現早治療，隨著年齡的增大，治療風險就會增大，目前對于40歲以上的房間隔缺損治療存在爭議，而對于老年房間隔缺損的治療更是一個棘手的問題[10]。考慮到老年患者的身體狀況，選擇手術治療需要極其慎重。隨著先天性心臟病介入治療技術的不斷發展和完善，封堵術已成為房間隔缺損療效確切、安全可靠的治療手段[2-3]。在我國行介入封堵術的成功率也高達94.2%～99.4%，已達到世界水平[4-5]。尤其是對ASD缺損邊緣與周圍結構關系良好的，更適合首選行封堵手術。因此在治療老年房間隔缺損的患者中，介入封堵術被越來越多的提及。但老年人是個特殊的群體，由于長期的病程，肺動脈高壓，三尖瓣反流和心功能不全等并發癥常伴隨著房間隔缺損，對這樣的老年患者行封堵術是否安全和有效也是爭議的焦點。我們本組實驗對36例患者行1～3（1.3±0.2）年的隨訪，結果發現封堵術治療老年房間隔缺損效果良好，將其心功能得到了明顯的改善。

老年房間隔缺損患者進行介入治療時需要嚴格遵守手術的適應證。一般認為房間隔缺損并發肺動脈高壓時，治療后的效果較差，但胡健等研究表明，合并肺動脈高壓的繼發孔型房間隔缺損的老年患者，經導管封堵治療是安全、有效的。同時我們認為在術前的超聲檢查中若發現雙向分流患者應提高警惕，若檢查結果顯示為右向左分流則應禁止性介入治療，這也是介入封堵術的嚴格禁忌證[9]。對于三尖瓣反流，大多是由于右心擴大導致三尖瓣相對關閉不全，但超聲檢查顯示，三尖瓣結構沒有明顯的器質性改變，可以選擇介入治療。

在行介入治療時對術者手術熟練程度要求必須極其嚴格，要求患者能夠做到術前的準備檢查及術中的準確評估，這樣才能確保術后減少或避免并發癥的產生[8]。老年的患者尤其需要注意血管和心房組織，對于老年患者心房和血管都會存在退行性變而彈性減退、脆性增加，因此操作時極易發生損傷而出血，甚至出現心包填塞等嚴重并發癥。如果術者對心臟捷普不熟悉，操作進行不規范術后嚴重并發生的發生率會大大增加。臨床上房間隔缺損患者常常出現右心室容量負荷的增加，從而導致心室間隔向后移位，進而導致左心室舒張末容積和幾何形狀發生扭曲。正是因為此種原因所以臨床上房間隔缺損患者左心室舒張末容積會減小而順應性也會隨之降低。臨床上出現的術后急性左心室功能不全，甚至肺水腫多是由于長期患者長期處于左心室舒張末容積減小狀態，在糾正了房間隔缺損后，左心室前負荷的突然增加造成。因此，對于老年房間隔患者在封堵前先進行左心室預適應治療[6-7]。本組研究均由同一醫師完成，未見術中及術后并發癥的出現。

綜上所述，導管封堵術在治療老年房間隔缺損上是一種安全且療效顯著的治療方法，本組36例患者封堵全部成功，并在隨訪中恢復良好，未出現并發癥。但由于本次研究的隨訪時間較短，遠期療效還有待進一步地觀察。

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（收稿日期：2012-12-06）