皮膚科臨床路徑的應用及變異分析

[摘要] 目的 探討皮膚科開展臨床路徑工作的特點。 方法 介紹皮膚科近兩年入徑病種、入徑病例的選擇和路徑治療的實施，并對臨床路徑治療過程中發生的變異進行分析。 結果 皮膚科適宜臨床路徑管理病種較多，通過路徑管理可提高患者滿意度，但存在變異較多等不足。 結論 皮膚科臨床路徑實施應針對不同年齡段、不同階段進行持續的動態管理以減少變異的發生。

[關鍵詞] 臨床路徑；皮膚科；應用；變異

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0126-02

公立醫院改革是一項民生工程，是社會關注的熱點；臨床路徑（clinical pathway，CP）是推動醫院改革的重要一步，規范化的CP實施和管理才能保證預期效果。大量國內外醫院的經驗表明通過單病種CP管理可以規范醫療行為，在保證醫療質量的前提下可以合理控制醫療費用[1-4]。我科從2010年3月起開始啟動CP管理工作，選擇帶狀皰疹、尋常型天皰瘡、皮肌炎、重癥多形紅斑型和大皰性表皮壞死松解型藥疹作為路徑管理病種，本文現就我科CP在路徑病種治療中的應用進行簡要介紹，并分析皮膚科CP工作的特點。

1 資料與方法

我科自2010年3月起所有住院的入徑病種患者，包括帶狀皰疹、尋常型天皰瘡、皮肌炎、重癥多形紅斑型、大皰性表皮壞死松解型藥疹、系統性硬化病和尋常型銀屑病，除外有復雜、嚴重的并發癥或合并急需治療的其他疾病者，入徑疾病診斷明確且簽署路徑治療知情同意書者均進入CP管理。各入徑病種的診斷均按趙辨《中國臨床皮膚病學》診斷標準[5]。入徑患者簽署路徑治療知情同意書后進入CP治療過程，按衛生部下發的臨床路徑要求在相應的住院日進行需要的化驗、檢查和治療。在患者疾病恢復至臨床痊愈、患者因其他疾病轉科或患者要求出院經主管醫師判斷可以出院者，在路徑規定時間正常完成路徑治療或由于各種原因變異結束路徑治療。變異分析采用變異率（%）和構成比（%）為指標，變異率=變異患者例數/入徑患者例數，構成比=各種變異例數/總變異例數。

2 結果

2.1 皮膚科CP病種的特點

皮膚科疾病種類繁多，選擇合適的CP病種非常重要，我科入徑病種最初為帶狀皰疹、尋常型天皰瘡、皮肌炎、重癥多形紅斑型和大皰性表皮壞死松解型藥疹，涵蓋感染性皮膚病、大皰性皮膚病、自身免疫性疾病和過敏性皮膚病，這四種皮膚病診斷標準相對容易掌握，臨床表現特征明顯，實驗室檢查特異性強，發病原因認識統一，治療有相對統一的流程，較易形成診療模式。帶狀皰疹疼痛劇烈；天皰瘡皮損尼氏征陽性，糜爛面長期不愈，疼痛明顯；皮肌炎可并發腫瘤，引起肌痛、肌無力；重癥藥疹患者體無完膚，可合并內臟功能障礙[5]，均需要住院治療，并嚴重影響患者的生活質量。近2個月新增加了系統性硬化病和尋常型銀屑病為CP管理病種，這兩種疾病也與上述四種疾病一樣較易形成診療模式，且嚴重影響患者的生活質量。

2.2 變異的種類及原因分析

我科從2010年3月起住院入徑病種患者462例，變異214例，變異率46.3%，變異患者中男98例，女116例，年齡6～81歲。變異的種類依據變異的性質可分為促進患者疾病轉歸的正性變異和導致住院天數及費用上升的負性變異；依據發生的時間分為入院前變異、住院期間變異、出院變異（提前或延遲出院）、出院后變異；依據變異來源分為疾病轉歸相關、與患者需求相關、與醫護人員相關、與醫院系統相關及退出；依據變異管理難易程度分為可控變異和不可控變異[6]。變異原因情況見表1。

3 討論

CP實施以來，入徑患者的住院天數、藥品費用、住院總費用均較未入徑患者有所降低，病人的滿意度有所提高，但醫護人員的工作量有所增加。在整個診療過程中，CP的應用可以使患者得到最恰當、最佳流程的治療和護理，同時也可以充分利用醫院的人力、物力資源，提升合作精神，降低醫療費用和醫療風險，增加與患者的溝通，減少醫療糾紛的發生。

根據我科進行的CP管理工作，發現目前皮膚科入徑的六種皮膚病有其各自不同的臨床特點，患者有其不同的臨床期望，根據疾病特點及CP管理中出現的問題總結如下。①不同年齡組帶狀皰疹和皮肌炎患者平均住院日差別較大。帶狀皰疹是一種神經受累的病毒感染性疾病，大部分患者經抗病毒和營養神經治療后皮疹恢復良好，年輕患者多能提前出路徑，但神經癥狀恢復較慢，尤其老年患者，經常延遲出路徑。皮肌炎臨床分為成人多發性肌炎、成人皮肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤伴發、皮肌炎與其他結締組織病伴發和兒童皮肌炎，兒童皮肌炎往往不伴有惡性腫瘤，大部分呈慢性經過，預后良好[5]，多可提前出路徑，提示CP管理需根據疾病的臨床特點按年齡組細分，這樣能更好地控制變異率。②尋常型銀屑病治療方案不易形成模式，且療效差異較大。尋常性銀屑病是一種慢性炎癥型紅斑鱗屑性疾病，治療效果個體差異較大，尤其部分患者常年患病，對常規治療反應差，容易出現延遲出路徑，提示CP管理需根據疾病的特點、病情輕重給予不同治療方案。③病情復雜、系統受累嚴重的重癥藥疹和系統性硬化病需多科室會診，容易因轉科發生變異。重癥多形紅斑型和大皰性表皮壞死松解型藥疹為藥疹中最嚴重的類型，患者可合并感染、肝腎功能紊亂、內臟出血甚至死亡[5]。系統性硬化病除皮膚外還可累及消化道、呼吸系統、心臟及腎臟等重要臟器[5]，治療中常出現需多學科合作的情況，提示CP管理應納入多科室合作治療患者的相關管理措施。④病程慢性的疾病復診時往往不納入CP管理，或納入CP管理后容易發生變異。尋常型天皰瘡是嚴重且常見的天皰瘡類型，初診患者多能按路徑完成治療，但復診患者情況復雜，病情穩定者多提前出路徑，病情加重者多延遲出路徑。這種情況在慢性病程的銀屑病、皮肌炎、系統性硬化病中也常見到，提示對慢性疾病CP管理應區分初診和復診患者，給予個體化的診療方案。

針對我院皮膚科CP實施的現狀，作者提出以下問題及建議： ①目前衛生部發布的皮膚性病專業單病種CP數目局限，我科進行CP管理的病種僅有6種，然而迄今為止已經命名的具有不同臨床特點的皮膚及附屬器疾病多達2000余種，其中常見病種有19類100余種，所以在皮膚性病專業進一步增加CP管理病種數量勢在必行。②皮膚科患者就診具有“大門診，小病房”的特點，適當增加門診就診常見病種如痤瘡、白癜風、蕁麻疹、手足癬、甲真菌病等的CP管理很有必要。③金迎迎[7]指出在中國開展CP一定要結合中國的國情，使CP的實施本土化。皮膚病在中國普通百姓觀念中不被重視，很多患者病情較重、反復發作才到醫院就診，使得原本可以按照CP進行常規治療的疾病變得病情復雜，導致單一的CP在復雜病情的診治方面“力不從心”。④Sanjay Saint等[8]對臨床路徑實施后的12個月進行隨訪，并對隨訪期間的資源利用率進行評估，結果認為，除了哮喘病外，其他疾病的臨床路徑在隨訪期間的資源利用率均未有明顯下降。但目前我科進行的CP管理中沒有涉及患者的隨訪，然而皮膚病大多病程漫長，需長期隨訪，建議CP管理中增加疾病隨訪的管理。⑤已經制定的CP隨著時間的延伸，在臨床工作中可能存在各種新問題，要求CP不斷改進，從而提高CP的管理水平和運行質量。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-12-28）