臨床路徑結(jié)合電子病歷在醫(yī)院管理中的作用

［摘要］電子病歷隨著醫(yī)院信息化建設(shè)逐步得到應(yīng)用，臨床路徑是一種在醫(yī)院管理中逐步被廣泛應(yīng)用的質(zhì)量效益型醫(yī)院管理模式。電子病歷和臨床路徑的實(shí)施都是為了提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提升患者的滿意度。探討了電子病歷和臨床路徑在醫(yī)院管理應(yīng)用中的重要作用。

［關(guān)鍵詞］電子病歷；臨床路徑；醫(yī)院管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2013.02.039

［中圖分類號(hào)］G275［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673-0194（2013）02-0083-02

隨著信息社會(huì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)院管理系統(tǒng)的發(fā)展，醫(yī)院管理通過(guò)建設(shè)電子病歷和臨床路徑系統(tǒng)的信息化可以不斷地提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，并且電子病歷和臨床路徑系統(tǒng)的信息化水平也是醫(yī)院管理水平的重要體現(xiàn)。我院正在逐步推行電子病歷和臨床路徑應(yīng)用于臨床，取得了很好的成效。

１ 電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)的概念

電子病歷（ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｂｅａｌｔｈｒｅｃｏｒｄＨＥＲ）是一種通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)記錄的患者終身的信息載體，主要是由醫(yī)務(wù)人員完成，主要記錄了患者的健康狀況和進(jìn)行醫(yī)療診療護(hù)理等具體內(nèi)容。電子病歷的記錄內(nèi)容比較客觀、完整而且連續(xù)性更好，為此對(duì)于疾病的變化發(fā)展有更好的反應(yīng)，是目前臨床進(jìn)行科學(xué)有效診療的基礎(chǔ)資料。

臨床路徑（Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，整個(gè)診療程序是一個(gè)次序性和時(shí)序性的綜合模式的應(yīng)用。臨床路徑的建立通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南的指導(dǎo)來(lái)指導(dǎo)疾病的診療和對(duì)疾病的具體管理，最終目的是通過(guò)臨床路徑的建立規(guī)范整個(gè)醫(yī)療行業(yè)行為，從而使患者獲得最優(yōu)質(zhì)的臨床診療服務(wù)，降低患者整體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并且使最終的診療效果得到進(jìn)一步的提高。［１］

２ 電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)功能介紹

２．１ 電子病歷的功能介紹

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，可以隨時(shí)隨地地查詢患者以前的健康記錄和疾病診療情況；對(duì)于患者大致的健康和疾病情況可以進(jìn)行更為長(zhǎng)期的診療采集；隨著電子病歷的建設(shè)逐漸成為醫(yī)務(wù)工作者獲取患者信息的主要渠道；電子病歷計(jì)算機(jī)信息化的應(yīng)用可以更好地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，便于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理、業(yè)績(jī)數(shù)據(jù)和資源管理的采集分析，同時(shí)為公共衛(wèi)生和流行病學(xué)調(diào)查分析提供更好的支持。特別是對(duì)于一些臨床試驗(yàn)的觀察總結(jié)分析和循證醫(yī)學(xué)的研究。

２．２ 臨床路徑的功能介紹

通過(guò)臨床路徑表單規(guī)范醫(yī)護(hù)人員每一天的診療、醫(yī)囑、護(hù)理、病情變異記錄等醫(yī)療活動(dòng)；針對(duì)臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術(shù)、不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同的專業(yè)人員而有不同的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，提供路徑模板的配置功能；通過(guò)可配置的校驗(yàn)規(guī)則對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行路徑驗(yàn)證、變異記錄；同時(shí)提供與其他系統(tǒng)如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口；提供多種統(tǒng)計(jì)分析功能。［２］

３ 電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)功能的優(yōu)點(diǎn)和不足之處

３．１ 電子病歷的優(yōu)勢(shì)和不足

電子病歷通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化的應(yīng)用可以在更短的時(shí)間進(jìn)行信息的傳輸，醫(yī)療工作者可以在更短的時(shí)間獲取患者的一些醫(yī)療信息，特別是在急診時(shí)，通過(guò)電子病歷迅速的調(diào)閱相關(guān)病例，有助于了解病史便于下一步診療工作的開展。通過(guò)電子病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)，在資源共享上，一方面是院內(nèi)輔助科室和診療科室之間的信息傳閱，節(jié)省了時(shí)間。電子病歷的建設(shè)便于醫(yī)院之間的資源信息化共享，采用電子病歷后患者可以通過(guò)醫(yī)療信息卡應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化進(jìn)行傳輸使患者的醫(yī)療信息得到共享，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和患者不必要的痛苦，給整個(gè)診療過(guò)程帶來(lái)極大的方便。

然而，電子病歷在醫(yī)療工作中的應(yīng)用仍然存在一些不足。主要有電子病歷模板的使用在一定程度上方便了醫(yī)生的錄入，同時(shí)也給醫(yī)生的偷懶提供了可能，大量的復(fù)制、粘貼和生搬硬套，造成了同一病種下千篇一律的病歷內(nèi)容，極易生成不合格病歷。還有就是在目前情況下電子簽名的應(yīng)用存在一定的難度，我院目前采用電子病歷和紙質(zhì)病歷并用的策略，這無(wú)形當(dāng)中增加了運(yùn)行成本。并且計(jì)算機(jī)無(wú)論在軟件還是硬件一旦發(fā)生故障將造成整個(gè)電子病歷信息系統(tǒng)的癱瘓，無(wú)法進(jìn)行正常工作，因此，同時(shí)需要對(duì)患者的一些診療進(jìn)行手工的原始記錄。電子病歷的應(yīng)用仍然需要進(jìn)行不斷的完善。［３］

３．２ 臨床路徑的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和不足

隨著臨床路徑的制訂實(shí)施，可以有效地對(duì)醫(yī)療診療行為進(jìn)行規(guī)范；臨床路徑應(yīng)用有利于提高年輕醫(yī)療工作人員的業(yè)務(wù)水平，減少醫(yī)療差錯(cuò)，從而更好地為醫(yī)療工作提供保障；通過(guò)臨床路徑的建設(shè)使得某一疾病的檢查、診療、護(hù)理系統(tǒng)完整化，避免了不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)和降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，使得患者住院時(shí)間縮短，提高了醫(yī)療質(zhì)量，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)（ＤＲＧ）合理報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用奠定了基礎(chǔ)，具有重大而深遠(yuǎn)意義；臨床路徑的應(yīng)用從整體上提高醫(yī)院的綜合性服務(wù)水平和質(zhì)量，通過(guò)向患者講述臨床路徑，增加了醫(yī)療工作者和患者之家的溝通和交流，使得醫(yī)患關(guān)系得到改善，患者的滿意度不斷提高。

目前，臨床路徑開展應(yīng)用范圍比較小、病種少、起步晚、研究的深度不夠等問題。還有就是對(duì)于一些醫(yī)療費(fèi)用控制仍然不是很理想，對(duì)于臨床路徑的普及仍存在一定阻力并不能進(jìn)行有效的克服。由于臨床路徑的起步較晚缺乏一些相關(guān)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的沖突未引起關(guān)注，它對(duì)醫(yī)學(xué)教育、研究是否會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響，這些問題有待于我們?cè)谘芯亢蛯?shí)踐臨床路徑的過(guò)程中進(jìn)一步思考和解決。［４］

４ 電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)功能的結(jié)合起到的管理作用

臨床路徑的建立應(yīng)用與電子病歷密切相關(guān)，電子病歷作為臨床路徑實(shí)現(xiàn)的有利載體工具，電子病歷的建設(shè)和推廣應(yīng)用使得臨床路徑的管理建設(shè)更為快捷。臨床路徑管理的順利實(shí)施，離不開基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)的支撐。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是臨床路徑實(shí)施的主要信息來(lái)源和重要組成部分。臨床路徑管理所涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評(píng)估統(tǒng)計(jì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)都依賴于對(duì)臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是臨床徑大規(guī)模實(shí)施的基礎(chǔ)。臨床路徑制訂完成之后可以通過(guò)電子病歷平臺(tái)進(jìn)行信息的分析評(píng)估處理，進(jìn)而優(yōu)化臨床路徑更適合于疾病的診療。通過(guò)對(duì)臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)功能的結(jié)合（見圖1系統(tǒng)框架圖），可以更有利于醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的共享和醫(yī)院管理體系的融合建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，醫(yī)療行為得到更好規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生資源得到優(yōu)化分配，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，醫(yī)療整體效益得到大幅提升、而醫(yī)療成本降低。臨床路徑管理中與電子病歷系統(tǒng)的結(jié)合應(yīng)用可以提高醫(yī)院的整體規(guī)范有序化管理水平，使醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力不斷增強(qiáng)。［５］

５ 電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的效能評(píng)價(jià)

電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)功能的結(jié)合應(yīng)用，降低平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)效益，使得醫(yī)院管理效率提高和職能規(guī)范化，管理優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)功能得到優(yōu)化。以電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療數(shù)據(jù)做為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實(shí)現(xiàn)路徑管理的集成化、智能化，達(dá)到路徑可配置、執(zhí)行過(guò)程可控制，效果可評(píng)估，是臨床路徑管理對(duì)信息化提出的基本需求。

主要參考文獻(xiàn)

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