小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術的臨床應用

【摘要】 目的 觀察小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。方法 選取擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)皮腎鏡取石術的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法分為小劑量（0.2 μg/kg）實驗組（S1組）、中劑量（0.6 μg/kg）實驗組（S2組）和對照組（D組），每組30例。S1組和S2組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應用不同劑量的右美托咪定，對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應用等容積的生理鹽水。記錄患者麻醉前（T0）、用藥后5 min（T1）、經(jīng)尿道置入輸尿管導管時（T2）、用藥后30 min（T3）、用藥后60 min（T4）、術畢（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）以及鎮(zhèn)靜/警覺（OAA/S）評分變化。記錄呼吸抑制發(fā)生率、置入輸尿管導管時肢動反應發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、手術醫(yī)生對鎮(zhèn)靜效果的滿意率、患者對手術的回憶率。結果 OAA/S鎮(zhèn)靜評分顯示S1組和S2組的鎮(zhèn)靜效果均顯著好于D組（P<0.01），但S1組和S2組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；HR和MAP的組間比較，S1組和S2組下降，且S2組的下降較S1組更明顯（P<0.01），D組上升，S1組和S2組與D組的兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；D組的不良反應發(fā)生率及患者的回憶率均明顯高于S1組和S2組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 0.2 μg/kg的小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果好，對術中生命體征影響小，臨床應用效果優(yōu)于0.6 μg/kg的中劑量。

【關鍵詞】 小劑量；右美托咪定；連續(xù)硬膜外麻醉；經(jīng)皮腎鏡取石術；鎮(zhèn)靜

文章編號：1003-1383（2013）04-0503-04 中圖分類號：R692.5 文獻標識碼：A

作者簡介：葛鳳敏（1980-），女，廣東省陽江市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學學士。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）通過α2腎上腺素受體系統(tǒng)發(fā)揮其生理學效應，是高選擇性的激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用較少。隨著現(xiàn)代腔鏡技術的不斷進步，泌尿系上段結石廣泛采用微創(chuàng)治療，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）逐漸替代了輸尿管鏡和體外震波碎石用于較大直徑的、復雜的輸尿管上段和腎盂內(nèi)結石的治療[1]。該術式常規(guī)采用硬膜外麻醉，患者術中意識清醒，但長時間的屈曲俯臥位會引致焦慮不安和躁動，呼吸不規(guī)則，影響術者的操作。本研究目的在于探討小劑量的右美托咪定在PCNL中的輔助鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果。

對象與方法 1.對象 選取2012年1～9月我院90例在連續(xù)硬膜外麻醉下，擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的復雜性泌尿結石的患者，其中腎結石60例，輸尿管上段結石30例。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意。按隨機數(shù)字表法分為三組，小劑量實驗組（S1組）30例，男19例，女11例，ASA Ⅰ級25例，ASA Ⅱ級5例，年齡（44.0±9.0）歲，體重（56.0±9.0）kg，手術時間（118.0±23.0）min，麻醉時間（175.0±32.3）min；中劑量實驗組（S2組）30例，男21例，女9例，ASA Ⅰ級23例，ASA Ⅱ級7例，年齡（45.0±8.5）歲，體重（58.0±8.0）kg，手術時間（125.0±19.0）min，麻醉時間（183.0±286）min；對照組（D組）30例，男18例，女12例，ASA Ⅰ級22例，ASA Ⅱ級8例，年齡（47.0±8.0）歲，體重（54.0±10.0）kg，手術時間（121.0±18.0）min，麻醉時間（185.0±32.1）min。三組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間及麻醉時間等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.納入和排除標準 納入標準：年齡18～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：椎管內(nèi)麻醉禁忌者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴重的心血管系統(tǒng)疾病或代謝性疾?。挥新樽硭幬镞^敏史或已知鹽酸右美托咪定過敏者；長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者。

3.麻醉方法 實驗組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應用不同劑量的右美托咪定；對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉輔助應用等容積的生理鹽水。90例手術由同一組手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。

（1）各組患者常規(guī)術前禁食12 h，禁飲4 h。術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，30 min后開始麻醉。

（2）入室后常規(guī)建立靜脈通路，靜脈滴注羥乙基淀粉10 ml/kg，補液速度控制在2～4 ml/（kg·h）。采用PHILLIP心電監(jiān)護儀進行監(jiān)護。

（3）患者取側臥位，局部麻醉后，取T10～11或T11～12間隙硬膜外穿刺，置管并固定硬外管成功后，改為截石位開始手術，術者擬行患側輸尿管置管前10 min，S1組、S2組分別給予0.2 μg/（kg·h）、0.6 μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248）靜脈泵輸持續(xù)輸注至術畢；D組采用靜脈泵輸注等容積的生理鹽水（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021190）。輸尿管置管成功后轉為俯臥位，硬外管給予1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察無麻醉并發(fā)癥后再給予0.5%羅哌卡因7～10 ml，調整麻醉平面在T6或者 T8。所有患者常規(guī)面罩吸氧（流量3 L/min）。

4.觀察指標 連續(xù)監(jiān)測并記錄患者麻醉前（T0）、用藥后 5 min（T1）、經(jīng)尿道置入輸尿管導管時（T2）、用藥后30 min（T3）、用藥后60 min（T4）、術畢（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）。術中當MAP上下波動超過基礎值20%時，分別給予硝酸甘油和甲氧明處理；心率<50次/min時靜注阿托品；心率>120次/min時給予艾司洛爾處理。術畢患者清醒，呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)后送回病房。

5.鎮(zhèn)靜評分 采用鎮(zhèn)靜/警覺（OAA/S）評分在T0～T5時間點進行鎮(zhèn)靜評分。5分：對正常語調的呼名反應迅速；4分：對正常語調的呼名反應冷淡；3分：僅對大聲或反復呼名有反應；2分：僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；1分：對輕度推搖無反應；0分：對擠捏斜方肌無反應。

6.不良反應的判斷 記錄呼吸抑制發(fā)生率、置入輸尿管導管時肢動反應發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率、外科醫(yī)生對鎮(zhèn)靜效果的滿意率、患者在手術的回憶率?；貞浿感g后隨訪24 h，患者在用藥后至手術結束前對有關操作的記憶程度，Ⅰ級：對器械操作聲、醫(yī)務人員對話或手術不適感等能正確回憶為無遺忘；Ⅱ級：經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘；Ⅲ級：經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘[2]。Ⅰ、Ⅱ級視為有回憶。同時記錄患者術中出現(xiàn)的其他不良反應，包括焦慮不安、躁動、口干、惡心、嘔吐、體動等。

7.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果 1.各組監(jiān)測指標的比較

（1）S1組與S2組比較：兩組的HR、MAP值在T2～T4時點與T0相比均出現(xiàn)下降，但S2組下降更明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；OAA/S評分T2～T4時點均出現(xiàn)下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組間SpO2比較無明顯變化，保持平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

（2）S1組、S2組與D組比較：D組的HR、MAP值在T2～T4時點均升高，與S1組、S2組兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；D組T2～T4時點OAA/S評分與S1組、S2兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；D 組SpO2各時點與S1組、S2兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

注：單因素方差分析，S2組與S1組比較，△P<0.01； D組與S1組、S2組比較，※P<0.01。 2.術中不良反應發(fā)生率 三組患者均順利完成手術，無嚴重麻醉反應和意外發(fā)生；S1組、S2組各有1例需阿托品治療；D組有6例需要用硝酸甘油降壓處理，3例使用甲氧明治療；D組的呼吸抑制、肢動、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及患者的回憶率均明顯高于S1組、S2組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

討 論 PCNL具有損傷小、定位準、術后恢復快和住院周期短等優(yōu)點，臨床上得到泌尿外科醫(yī)師和泌尿系上段結石患者的認可。該術式常規(guī)采用硬膜外麻醉，患者處于意識清醒狀態(tài)，手術醫(yī)師的操作和術中的對話以及該術式采用的特殊屈曲俯臥位容易使患者心情緊張和情緒焦慮，出現(xiàn)恐懼與煩躁癥狀，造成交感神經(jīng)興奮，血液中的兒茶酚胺升高，致使血流動力學紊亂[3]。所以術中的鎮(zhèn)靜治療是非常必要的。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺素能受體激動劑，受體選擇性比達到α2∶α1 =1620∶1，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用，還可以有效預防寒戰(zhàn)、術后惡心、嘔吐等作用。同時可明顯減少誘導麻醉和維持麻醉所需的麻醉藥物用量，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用[4]。和傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的作用不同，DEX的鎮(zhèn)靜作用并非依賴γ氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)，藍斑核是DEX產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關鍵部位[5]，藍斑核是大腦內(nèi)負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位，是下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路的起源。這就決定了DEX具有不同于其他鎮(zhèn)靜藥的特點：呼吸抑制作用較少、易喚醒并配合完成各種測試，刺激終止患者即可重新進入睡眠狀態(tài)[6]。

使用小劑量的右美托咪定對采用硬膜外麻醉的PCNL術中的鎮(zhèn)靜效果與中劑量的是否有差異，目前國內(nèi)尚無相關報道。本研究中，0.2 μg/kg、0.6 μg/kg兩組劑量的右美托咪定相比較，各時點OAA/S的評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；兩組的T2～T4時點OAA/S評分均明顯高于對照組（P<0.01），顯示右美托咪定輔助硬膜外麻醉下行PCNL的鎮(zhèn)靜效果確切，能明顯改善患者的恐懼與煩躁癥狀，使手術順利進行。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性[7]，但本研究中兩種劑量間的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異（P>0.05），這提示臨床采用小劑量的右美托咪定亦可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果。

由于決定硬外膜麻醉阻滯效果的是局麻藥的容量和穿刺點，因此在會陰以及膀胱等泌尿系下段區(qū)域有可能阻滯不完全[8]，在PCNL術中經(jīng)尿道置入輸尿管導管時，患者會因疼痛發(fā)生肢動等應激反應。我們觀察發(fā)現(xiàn)，實驗組中無患者出現(xiàn)肢動反應，對照組則有8例患者出現(xiàn)肢動反應，這表明在硬膜外麻醉術中用右美托咪定作為靜脈輔助用藥，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛機制目前認為，主要是作用于脊髓后角突觸前膜的α2A腎上腺素能受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導；還通過與腦干藍斑的α2A受體結合后，終止了疼痛信號的傳導；抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9～10]。有人認為右美托咪定用藥量達到重度鎮(zhèn)靜效果的用藥劑量才產(chǎn)生較輕的鎮(zhèn)痛效果，且這種鎮(zhèn)痛作用不是劑量依賴性的，在0.5 μg/kg的劑量時可達到明顯的封頂效應[11]。我們觀察的小劑量右美托咪定（0.2 μg/kg）與中等劑量（0.6 μg/kg）相比，鎮(zhèn)痛效果無顯著性差異（P>0.05），與上述觀點一致。

綜上所述，我們認為在硬膜外麻醉下的PCNL術中采用小劑量的右美托咪定可提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，術中心率和血壓保持較平穩(wěn)，并能減少其它麻醉藥的用量和延長用藥間隔時間，臨床應用效果優(yōu)于0.6 μg/kg的中劑量。

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