高齡患者非小細胞肺癌外科治療98例分析

【摘要】 目的 探討高齡患者（70歲以上）非小細胞肺癌的手術適應證、肺功能保護、圍手術期處理等。方法 回顧分析2002年1月至2012年1月10年間在心胸外科接受外科治療的98例70歲以上非小細胞肺癌患者的臨床資料，對手術方法、病理結果、術后生存率、并發癥發生率及圍手術期死亡率進行統計和分析。結果 手術方法：肺葉切除78例，全肺葉切除10例，肺葉支氣管袖狀切除4例，楔形肺葉切除3例，剖胸探查3例。病理類型：鱗狀上皮細胞癌45例，腺癌35例，腺鱗癌9例，支氣管肺泡細胞癌6例，大細胞癌3例。TNM分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期30例，Ⅱa期17例，Ⅱb期23例，Ⅲa期13例。術后生存率：1年生存率為90.8%，3年生存率為51.02%、5年生存率為30.8%。并發癥發生率為20.4%，圍手術期死亡率為3.06%。結論 高齡患者（70歲以上）非小細胞肺癌的侵襲性與轉移均較緩慢，在嚴格選擇適應證和周密的圍手術期處理前提下，輔以適宜的綜合治療患者可獲得較好的遠期效果。

【關鍵詞】 高齡；非小細胞肺癌；外科手術；預后

文章編號：1003-1383（2013）04-0557-02 中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.034

進入21世紀以來，肺癌的發病率逐年上升，已成為世界范圍內發病率和死亡率最高的癌癥，且以老年患者居多，其中50%以上患者年齡在65歲以上，30%～40%的患者在70歲以上[1，2]。而隨著人口老齡化的不斷加劇，高齡患者肺癌的手術問題引起了人們的廣泛注意?，F就其臨床資料和外科治療及隨訪情況報告如下。

資料與方法 1.一般資料 全組98例患者，男65例，女33例，年齡70～81歲，平均72.5歲。臨床癥狀：干咳60例，血痰25例，胸痛5例，發熱5例，體檢發現3例。71例患者有20～50年不等吸煙史，53例患者有慢支肺氣腫病史，合并冠心病8例（曾有胸悶、胸痛病史，經雙源冠脈CT或冠脈造影證實），其中3例已行冠脈支架術，合并高血壓病57例，合并糖尿病15例。病程10天～6個月不等，平均2月余。癌腫位于左上葉35例，左下葉18例，右上葉20例，中葉4例，右下葉21例。病理類型：鱗狀上皮細胞癌45例，腺癌35例，腺鱗癌9例，支氣管肺泡癌6例，大細胞癌3例。TNM分期：按國際抗癌聯盟（uicc）2009年第七版肺癌分期修訂標準，Ⅰa期15例，Ⅰb期30例，Ⅱa期17例，Ⅱb期23例，Ⅲa期13例。術前肺功能測定結果見表1。

2.手術方法 全部患者在雙腔氣管插管全麻下進行，肺葉切除78例，全肺切除10例，肺葉支氣管袖狀切除4例，楔形肺葉切除3例，剖胸探查3例。

注：VC（肺活量），MVV（最大自主通氣量），FEV1/FVC（一秒率）。

結 果 1.術后并發癥 全組圍手術期死亡率為306%（3/98），手術切除率為96.94%（95/98）。術后發生并發癥20例，發生率為20.4%，心律失常（室上性心動過速，心房顫動及各種早搏）11例，因肺部感染致呼吸衰竭再次行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、纖支鏡吸痰5例，4例治愈，1例死亡。心功能不全4例，2例合并冠心病患者因心衰搶救無效死亡。

2.隨訪 遠期隨訪92例，隨訪率為93.88%，失訪者均作死亡統計，術后1年生存率為90.8%（89/98），3年生存率為51.02%（50/98），5年生存率為33.6%（33/98）。

討 論 隨著人口老齡化的不斷加劇，原發性肺癌的發

作者簡介：梁運寧（1968-），男，廣西貴港市人，副主任醫師，醫學學士。病率隨年齡增長呈上升趨勢，進入老年階段后仍繼續上升，至70～74歲達高峰[3]。而高齡肺癌患者是否需要手術越來越被胸外科醫生所關注。Sawada等[4]報道年齡>75歲的肺癌患者與≤75歲患者相比，圍手術期死亡率和長期生存率并無差別，因此，年齡并不是手術的決定因素，而應重點考慮肺部病變范圍和患者的心肺腦等主要器官的儲備功能，患者是否合并有慢性肺部疾病、冠心病等結合肺功能測定來判斷能否耐受開胸手術。其中肺功能測定至關重要，我們把判斷高齡患者能否耐受肺葉切除的指標定為：肺活量百分比VC>60%，最大通氣量百分比MVV>60%，Ⅰ秒用力呼氣容積FEV1>60%而殘氣量/肺容積比RV/TLC<60%，而MVV<50%和FEV1<50%時，必須高度警惕術后出現嚴重心肺并發癥的危險[3]。本組有11例術前肺功能測定指標不滿意，我們通過術前加強呼吸肌功能鍛煉如爬樓梯、吹氣球、咳嗽鍛煉等，術后嚴密監測心肺功能，積極鼓勵咳嗽咳痰，必要時予纖支鏡吸痰，預防肺部感染，以控制呼吸衰竭的發生。

手術方式的選擇與其它年齡段患者一樣，肺葉切除仍然是老年患者理想的標準手術方式[5]。但高齡肺癌患者機體免疫力低下，常伴心肺系統及新陳代謝疾患的存在，增加了手術的危險性和術后并發癥的發生[6～8]。我們的經驗如下：①術前盡可能完善各項檢查如頭顱MRI、全身PET/CT，以了解有否局部和遠處轉移灶，特別是認真細致閱讀胸部增強CT，了解腫塊與周邊器官組織重要神經血管的關系，盡量避免剖胸探查術，本組病例有3例患者剖胸探查，占3.06%。②和其它年齡組肺癌患者一樣，系統淋巴結清掃同樣重要，日本著名肺癌專家Naruke等對傳統開胸手術中的淋巴結清掃有詳盡的研究，他認為在肺癌的手術治療中應盡可能行標準的肺門和縱隔淋巴結清掃。我們認為不管患者年齡有多高，只要耐受手術，都應盡可能做系統的淋巴結清掃。也因為部分高齡患者，特別是80歲以上患者術后往往不愿意接受化療或不耐受化療，從而影響術后遠期生存。③對于高齡肺癌患者除了標準的肺葉切除和系統的淋巴結清掃外，對于術前肺功能較差者或者癌分化程度較高者，惡性程度較低者亦可選擇楔形切除術，以達到最大程度保留肺功能的目的。

高齡肺癌患者手術成功與否圍術期的處理至關重要，特別是術后的處理。高齡肺癌患者多有慢性系統疾病和長期吸煙史，肺順應性相應降低，支氣管黏膜的清除能力減退，小氣道阻力增加，術后易發生氣道內分泌物滯留，并且氣管插管全麻造成呼吸道分泌物增多，患者無力咳嗽可導致余肺復張不全，引起呼吸道感染，可造成通氣和彌散交換功能障礙并最終產生呼吸衰竭[7]。因此，術后體位排痰相當重要，鼓勵早起床，早活動，拍背和咳嗽排痰，特別是正確的咳嗽排痰，必要時予纖支鏡吸痰。本組有5例患者因排痰不暢，肺部感染導致呼吸衰竭再次行氣管插管呼吸機輔助呼吸，纖支鏡吸痰，4例治愈，1例死亡。另外還應注意合并冠心病患者術后監護和預防心衰的發生。

總之，高齡肺癌患者外科手術治療風險高、手術并發癥多，但只要嚴格掌握手術適應證，選擇適宜的手術方式和周密的術后監護也能獲得較好的手術效果。

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