宮頸癌ⅠA～ⅡB期的盆腔淋巴結轉移相關因素分析

【摘要】 目的 觀察宮頸癌盆腔淋巴結的分布及影響其轉移的因素。方法 回顧性分析149例行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃的ⅠA～ⅡB期宮頸癌患者臨床資料。分析宮頸癌盆腔淋巴結轉移的分布情況及宮頸癌盆腔淋巴結轉移與臨床分期、原發病灶大小、宮頸深肌層浸潤、治療前血SCCAg水平、患者年齡、病程、人乳頭瘤病毒（HPV）、病理分化、組織學類型、生長方式、陰道穹隆受累等的相關性。結果 單因素χ2分析顯示：宮頸癌盆腔淋巴結轉移與臨床分期、原發病灶大小、宮頸深肌層浸潤、治療前血SCCAg水平有關（P<0.05或0.01），而與患者年齡、病程、HPV、病理分化、組織學類型、生長方式、陰道穹隆受累等無關（P>0.05）。總體盆腔淋巴結轉移率為2416%（36/149），主要分布于閉孔區（85.71%），其他部位淋巴結轉移者多合并有閉孔淋巴結轉移。結論 臨床分期、腫瘤體積大小、宮頸深肌層浸潤、治療前血清SCCAg≥4 μg/L等因素與宮頸癌盆腔淋巴結轉移呈正相關。淋巴結轉移主要分布在閉孔區，可能是宮頸癌的前哨淋巴結。但以前哨淋巴結（SLN）活檢術替代淋巴結清掃術的可行性和安全性，還需要多中心、大樣本病例的前瞻性隨機對照研究證實。

【關鍵詞】 宮頸癌；淋巴結轉移；轉移規律；高危因素

文章編號：1003-1383（2013）04-0510-03 中圖分類號：R737.33 文獻標識碼：A

作者簡介：段律芳（1981-），女，廣東省梅州市人，主治醫師，醫學碩士，研究方向：婦科腫瘤。

廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術是治療ⅠB和ⅡA期子宮頸癌的有效方法之一，其治療效果及預后與有無淋巴結轉移密切相關。筆者試就臨床與病理對盆腔淋巴結檢出率的影響及盆腔淋巴結轉移相關因素等問題進行探討。

資料與方法 1.臨床資料 研究對象為2004年1月～2011年12月在北京大學深圳醫院收治婦科施行手術的ⅠA～ⅡB期宮頸癌患者149例。年齡24～68歲，平均年齡44歲。臨床分期（FIGO分期）ⅠA期3例（1.5%），ⅠB期67例（33.5%），ⅡA期17例（85%），ⅡB期62例（31%）。病理分級：高分化者16例，中分化者95例，低分化者38例。SCCAg值：最低為0，最高為52.2 μg/L。

2.治療方法 所有病例均行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。局部病灶大于或等于4 cm或臨床分期ⅡB者，行動脈灌注新輔助化療1～3療程后施行手術的例數為62例，化療方案為博來霉素、卡鉑、環磷酰胺聯合，其中博來霉素、卡鉑動脈給藥，環磷酰胺靜脈滴注，其余患者直接手術。另年齡<40歲者，如術中卵巢活檢無異常者予一側卵巢移植或移位術。淋巴結切除范圍：上界在髂內外動脈分支上方2～3 cm；下界在旋髂前靜脈跨越髂外動脈處；外界在髂腰肌表面；內界在髂內動脈終末支（膀胱上動脈）外側緣；底部在閉孔神經表面以上。該區域的所有淋巴、脂肪組織連續整塊切除。術后有高危因素如低分化、殘端陽性、浸潤深肌層、淋巴結轉移、脈管侵犯等，補充放化療。

3.觀察指標 分析宮頸癌盆腔淋巴結轉移的分布情況及宮頸癌盆腔淋巴結轉移與臨床分期、原發病灶大小、宮頸深肌層浸潤、治療前血SCCAg水平、患者年齡、病程、人乳頭瘤病毒（HPV）、病理分化、組織學類型、生長方式、陰道穹隆受累等的相關性。

4.統計學方法 采用SPSS 13.0統計包進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.宮頸癌盆腔淋巴結轉移的相關因素 149例術后病理檢查證實發生盆腔淋巴結轉移的有36例，轉移率為24.16%。ⅠA期0例，ⅠB期10例（轉移率為14.9%），ⅡA期3例（轉移率為17.65%），ⅡB期23例（轉移率為37.10%）。單因素χ2分析顯示：宮頸癌盆腔淋巴結轉移與臨床分期、原發病灶大小、宮頸深肌層浸潤、治療前血SCCAg水平有關（P<0.05或0.01），而與患者年齡、病程、HPV、病理分化、組織學類型、生長方式、陰道穹隆受累等無關（P>0.05）。見表1。

2.轉移淋巴結的分布規律 盆腔雙側淋巴結轉移有16例；僅左側淋巴結轉移10例，左閉孔、左髂外淋巴結轉移例數分別為8例、2例；僅右側淋巴結轉移10例，右閉孔、右髂外淋巴結轉移例數分別為8例、2例。合計左側淋巴結轉移35例，轉移率為2349%，右側淋巴結轉移28例，轉移率為19.79%。盆腔轉移淋巴結的部位分布，以閉孔區（68.26%）最高，其次是髂外（17.46%），閉孔淋巴結轉移率高于其他部位之和。其中共28例集中于一個部位，其分布為閉孔24例，髂外4例，即85.71%單站轉移的淋巴結分布在閉孔區，其中閉孔雙側淋巴結同時轉移為8例，閉孔左、右側單獨轉移均為8例。共8例存在淋巴結多站轉移，分別為：雙側閉孔左髂內及左髂外1例，雙側閉孔左髂外右髂總左腹股溝深1例，雙側閉孔右腹股溝深1例；左閉孔右髂內左髂總1例，左閉孔雙側髂外左髂總1例，左閉孔右髂總1例，左閉孔雙側髂外1例；右閉孔左髂外左髂總1例。其中4例僅有髂外淋巴結轉移，而無閉孔及閉孔窩或其他組淋巴結轉移。見表2。

討 論 宮頸癌的擴散途徑主要為直接蔓延及淋巴結轉移，血行轉移少見。馮淑瑜等[1]報道，臨床為ⅠA和ⅡB期的子宮頸癌患者中，無淋巴結轉移者5年生存率為95.4%。有淋巴結轉移者為67.8%。淋巴結轉移是影響宮頸癌預后的重要因素。因此，探討影響子宮頸癌盆腔淋巴結轉移的相關因素對臨床治療極為重要。關于宮頸癌盆腔淋巴結轉移的高危因素，國內外報道不一，潘玉秀等[2]對286例ⅠA～ⅡB期宮頸癌術后標本研究分析發現，盆腔淋巴結轉移率為24.1%，影響淋巴結轉移的顯著的獨立危險因素是腫瘤直徑、間質浸潤；影響淋巴結轉移宮頸癌患者預后的獨立影響因素是病理類型、宮旁浸潤。趙營等人[3]報道Ⅰ期、ⅡA期宮頸癌盆腔淋巴結轉移與臨床分期、病理分級、浸潤深度、腫瘤大小及形態、年齡顯著相關。本研究發現，149例宮頸癌患者中，有36例盆腔淋巴結轉移，轉移率為24.2%，其中ⅠA期0例，ⅠB期10例（轉移率為14.9%），ⅡA期3例（轉移率為17.65%），ⅡB期23例（轉移率為3710%）。與文獻報道基本一致。單因素χ2分析顯示：宮頸癌盆腔淋巴結轉移與臨床分期、宮頸深肌層浸潤及腫瘤體積的大小呈正相關關系，而與患者年齡、病理分級、生長方式、病理類型、陰道穹隆浸潤、病程、HPV16/18感染等關系不明顯。本研究還顯示宮頸癌治療前血清SCCAg≥4 μg/L與盆腔淋巴結轉移有直接關系。大量的研究表明，SCCAg為4 μg/L是判斷淋巴結轉移風險的較理想界值。馮淑瑜等[1]研究顯示以4 μg/L為界值，對淋巴結轉移判斷的靈敏度和特異度分別為41.9%和85.4%，陽性預測值和陰性預測值分別為47.4%和82.4%，血清SCCAg超過4 μg/L的宮頸癌患者，近一半可能發生淋巴結轉移，淋巴結轉移的風險增加4.2倍。本研究顯示，治療前血清SCCAg超過4 μg/L的宮頸癌患者中，5714%（12/21）可能發生淋巴結轉移，淋巴結轉移的風險增加近6.6倍，提示了以4 μg/L為界值對判斷淋巴結轉移的風險有意義。

宮頸癌的手術范圍與術式是多年來備受關注的問題，其中是否常規實施盆腔淋巴結清掃術仍是目前爭議的焦點。有學者認為以前哨淋巴結（SLN）活檢來評價早期宮頸癌的盆腔淋巴結情況，試圖以SLN活檢術代替常規的盆腔淋巴結清掃，以減少手術創傷。目前關于宮頸癌前哨淋巴結的研究，國內外報告多為初步研究結果[4，5]。一些作者通過放射性核素法、染料法或染料核素聯合法對宮頸癌的前哨淋巴結進行研究，發現前哨淋巴結主要分布在閉孔區及髂內外血管區。本研究顯示：36例有淋巴結轉移的宮頸癌患者中，其中閉孔32例，占88.89%，以下依次為髂外、髂總、髂內及腹股溝深淋巴結，似乎支持閉孔淋巴結為宮頸癌前哨淋巴結的結論。而且髂內、髂外、髂總及腹股溝淋巴結轉移者多合并閉孔淋巴結轉移。但亦有4例僅有髂外淋巴結轉移，而無閉孔淋巴結轉移的情形，因此以SLN活檢術替代淋巴結清掃術的可行性和安全性，還需要多中心、大樣本病例的前瞻性隨機對照研究證實。

參考文獻[1]馮淑瑜，張彥娜，劉建剛，等.宮頸癌淋巴結轉移的高危因素及預后分析[J].癌癥，2005，24（10）：12611266.

[2]潘秀玉，艾文霞，熊慧華，等.ⅠA～ⅡB期宮頸癌盆腔淋巴結轉移高危因素的臨床分析[J].華中科技大學學報（醫學版），2011，40（6）：686691，696.

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