開窗減壓術治療大型上頜骨囊腫的進展

【關鍵詞】 頜骨囊腫；開窗減壓術；臨床應用

文章編號：1003-1383（2013）04-0607-03 中圖分類號：R782.05 文獻標識碼：A

上頜骨的囊性病變可為兩大類，一類為牙源性如含牙囊腫和根尖囊腫，另一類為非牙源性，其中有面裂囊腫及腫瘤性病變如囊性造釉細胞瘤等。牙源性囊腫多見，約占頜骨囊腫的90%[1]。大型囊腫為直徑3.5 cm以上的囊腫[2，3]，可侵犯上頜竇腔，且容易不斷向周圍侵犯，使上頜骨廣泛性破壞，周邊骨質大量吸收，侵犯至顳下凹及眶底。傳統手術[4，5]一般經唇齦進路刮除全部囊壁，該進路易損傷眶下神經及牙槽神經，術后面部有數天腫脹。剝離囊腫壁的過程中易穿破囊壁導致術后復發，并可能導致鼻底瘺形成。囊壁可能與顳下凹內的重要結構，如頜內動脈、翼狀靜脈叢、眶周組織等緊密相連，如強行切除全部囊壁，可能會引起嚴重的并發癥。腭部骨質破壞缺如時甚至造成口腔上頜竇瘺[6，7]。因此大型頜骨囊腫的治療一直是臨床上比較棘手的問題。目前多數學者[8，9]主張保守性治療。近年來，開窗減壓術已逐漸成為頜骨大型囊性病變的常用治療手段，本文將從以下幾個方面作一簡要綜述。

一、開窗減壓術機理

目前國內外學者分析頜骨囊腫囊腔增大的因素有：①囊腫襯里上皮增生致壁性增大；②囊腔內流體靜力壓和滲透壓增高，導致囊腫膨脹性生長[10]；③多種細胞因子參與骨吸收，其中細胞核因子kβ受體活化因子配體、骨保護素、白細胞介素1α、甲狀旁腺激素相關蛋白等骨吸收相關因子[11]及破骨細胞分化因子（OPGL）[12]起著重要作用。根據這些理論，只要破壞或去除上述因素就可抑制頜骨囊性病變的生長。開窗減壓術引流出囊液后，釋放了囊腔內流體靜力壓，囊腔內外壓力保持平衡[13]。囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫膨脹生長的機械壓力下降，骨質吸收減輕或停止[14]；囊壁的纖維結締組織呈向心性收縮，在此收縮牽引作用下成骨細胞活動生成修復性新骨。頜骨形態改建，囊腔逐漸縮小，外形得以恢復[13]。除壓力機制外，囊腔微環境的改變可引起囊腫細胞生物學行為改變，囊腫上皮發生適應性轉化，生物性狀類似于口腔上皮；而角化囊腫在開窗術后囊壁常增厚，由不全角化及正角化的細胞轉化為非角化的細胞[15，16]。

二、開窗減壓術的方法及臨床療效評價

目前采用的開窗減壓術主要為減壓術和袋形術，治療頜骨囊腫的機制基本相同。兩者的區別在于減壓術是在囊腫骨質薄弱處形成一小的造口，放置引流管保持引流[17，18]。袋形術（marsupialization）國內亦翻譯為開窗術，是在囊腫表面開窗去除部分骨質及囊壁，切除囊腫壁可做病理檢查，將囊腫的邊緣與口腔黏膜縫合，形成一個開放的袋狀結構。減壓術常作為初次治療，為Ⅱ期刮治術做準備[19]。而開窗術可以作為囊腫根治性的治療選擇手段，研究結果顯示可以完全消除囊腫，即使對于復發率很高的牙源性角化囊腫[17，20～22]。

1.減壓術 主要是通過在囊腫表面造口，造口通常較小。經造口放置一個減壓引流的裝置，如靜脈輸液管或胃管制備成的引流管[18，23]，兩端形成一個內扣和外扣，制作成啞鈴狀，以利于固位，防止滑脫。根據囊腫部位、大小及類型，引流口位置可以在口腔、鼻腔及上頜竇腔內[21]。通過持續減壓，囊腫體積減少，并遠離重要的結構如牙齒、神經，減少了骨吸收及病理性骨折，后期的Ⅱ期刮治及剜除術將變得容易[24]。有學者[23]對15例直徑大于3.0 cm的囊腫采用減壓術，術后平均復診時間為415.7天，用CT評估，以正中矢狀面為基準平面，測量手術前后向、水平向、垂直向的最大直徑變化，囊腫體積的平均縮小率分別為：前后向41%，水平向40%，垂直向39%。若單純以減壓時間長短來考量，可發現囊腫體積的縮小率是隨著減壓時間增長而更加顯著。

2.袋形術 在囊腫表面形成一個直徑1 cm以上的開窗口，經口開窗可將囊腫的邊緣與口腔黏膜縫合，形成一個開放的袋狀結構，術后短期填塞碘仿紗條，7～10天拔出后，每天用生理鹽水沖洗2次。大型頜骨囊腫術后必須戴囊腫塞以保持囊腔的引流通暢[25]，防止窗口變窄[26]，使囊腔暴露得更加徹底，有利于腔內的清潔[27]。袋形術多數病例不需要Ⅱ期手術。年青患者傾斜的牙齒可以自行糾正到較理想位置，未萌出的牙齒可以萌出。袋形術的手術進路可以根據囊腫部位來選擇：①口內進路：根據囊腫位置可以選擇在唇頰側前庭溝或腭側開窗。腭前部或中線的裂隙囊腫，如切牙管囊腫、鼻腭囊腫或正中囊腫的治療。將囊腫突出或未突出口腔的囊腫壁，連同表面的腭黏膜切除，其鼻腔面不予切除。術后于進食后沖洗囊腔即可，術后3～6個月即可長平，囊膜色澤與腭黏膜相似，勿需再次切除。該方法創傷很小，無穿通鼻腔的并發癥發生，非常適宜于老年人[28]。②經鼻底進路：囊腫如位于上頜前部者，可能壓迫梨狀孔突入鼻底；后部者可能侵入上頜竇。連岡[29]采用經鼻內鏡單純鼻底開窗術治療18例中鼻底骨質明顯吸收的上頜骨根尖囊腫，鼻底開窗口大小約2 cm×1 cm。術后隨訪2～3年，面部腫脹等癥狀在1個月內消失，鼻內鏡下及CT檢查見鼻底開窗口呈不等程度的縮小，但開窗口通暢，囊腔內干凈無積液，囊腫腔縮小，囊腔周圍骨質再生。YuhChyun Chiang[30]報告1例大型上頜骨牙源性角化囊腫，患者為6歲男孩，囊腫位于上頜骨中線，采用經右側鼻底開窗，術后嚴重鼻腔堵塞及鼾聲得到完全解除。6個月后CT檢查顯示囊腫明顯縮小，5年后CT復查，囊腫變為右鼻底一個大開窗口的含氣竇腔，類似稍加深的鼻底。③經鼻進路：根據鼻內窺鏡下鼻道開窗術治療上頜竇囊腫的方法及原理，冀永進[31]采用鼻內鏡下行上頜骨囊腫開放術治療13例侵犯上頜竇或鼻腔底的上頜骨囊腫，術后囊腫無復發，囊腫術腔黏膜上皮化。黃鳴真[4]治療6例上頜骨囊腫取得同樣效果。Seno[32]經下鼻道開窗治療上頜骨囊腫，證實囊腫壁不需要全部去除，囊壁的部分切除也是足夠的，對術后復發無影響，同時減少了手術難度。鼻內鏡下囊腫開放術使大多數受侵的牙齒得以保留，且不增加復發危險。

綜上所述，與傳統的外科手術方法相比，開窗減壓術創傷小，對重要結構如牙齒、眶下神經、上頜竇、鼻腔影響小，符合功能性外科的原則。但是單純減壓術不能完全根除病變，仍需二次手術以完整刮除病變。開窗術可以作為根治性手術，但是兩者手術方式囊腫縮小及骨質修復過程較長。經口進路開窗術需要長期戴囊腫塞，給生活帶來不便。隨著微創技術的發展，經鼻及鼻底開窗術顯示了明顯的優勢，開窗口隱蔽，不需要戴囊腫塞。雖然開窗減壓術仍有一些缺陷，還需要改進及完善，仍不失為一種有效可行的治療方法，有著廣闊的臨床應用前景。

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