結(jié)核性腦膜炎的增強CT表現(xiàn)及其診斷價值

【摘要】 目的 探討增強CT對結(jié)核性腦膜炎的診斷價值。方法 回顧分析臨床確診為結(jié)核性腦膜炎的125例患者的頭顱CT平掃及增強掃描的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 平掃發(fā)現(xiàn)異常40例，增強檢查發(fā)現(xiàn)異常115例。CT平掃表現(xiàn)為基底池透光度降低、邊界模糊、狹窄，腦實質(zhì)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍可見低密度水腫區(qū)，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，腦積水；增強后顯示基底池明顯強化，腦實質(zhì)結(jié)節(jié)灶均勻或環(huán)狀強化。結(jié)論 增強CT掃描較CT平掃能更有效顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變，為結(jié)核性腦膜炎的臨床診治及療效觀察提供可靠的證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核；腦膜炎；體層攝影術(shù)；X線計算機

文章編號：1003-1383（2013）04-0565-02 中圖分類號：R529.304.453 文獻標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.038

結(jié)核性腦膜炎（cerebral tuberculosis，TBM，簡稱結(jié)腦）是結(jié)核病中最嚴重的一種危害人類健康的肺外結(jié)核病，根據(jù)病變部位，可分為腦膜型、腦實質(zhì)型、腦膜腦實質(zhì)型。由于結(jié)腦病理復(fù)雜，癥狀無特異性，早期診斷困難[1]，病死率及致殘率極高。在抗結(jié)核藥問世前，病死率幾乎達100%。若能早期識別、早期診治，病死率可降至10%以下[2]。顱腦CT及MRI作為結(jié)腦診斷的重要手段，對判斷患者預(yù)后有重要作用[3]。本文回顧性分析125例經(jīng)實驗室檢查和臨床治療證實的結(jié)腦患者的CT資料，總結(jié)其CT表現(xiàn)，探討增強CT的診斷價值。

資料與方法 1.一般資料 收集經(jīng)臨床證實的結(jié)腦病例125例，均先后行頭顱CT平掃及增強檢查。男60例，女65例，年齡9～59歲，平均年齡38.8歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱95例（最高體溫達40.2℃），頭痛110例，頭昏55例，惡心、嘔吐65例（其中20例為噴射性嘔吐），意識障礙30例，腦膜刺激征陽性65例。粟粒性肺結(jié)核75例，肺外結(jié)核35例。所有病例均做了腦脊液檢查，結(jié)果均異常。

2.診斷方法 參照Rashmi Kumar等的結(jié)腦診斷標(biāo)準：腦脊液分枝桿菌培養(yǎng)或抗酸桿菌染色陽性；和/或CT掃描可見基底節(jié)區(qū)強化或結(jié)核瘤，抗結(jié)核治療有效[4]。CT掃描采用GE prospeedⅡ 雙排螺旋CT掃描機，矩陣512×512，電壓120 kV，層厚層距平掃10 mm，增強5 mm，所有病例均先后行頭顱平掃及增強檢查，造影劑選用碘海醇100 ml靜脈注射。

結(jié) 果 本組125例患者，平掃（腦室擴張除外）陽性率為32.0%（40/125），增強檢查陽性率為92.0%（115/125），平掃及增強無異常10例。CT主要表現(xiàn)如下：①腦膜病變90例，平掃陽性者25例，增強陽性者90例，平掃主要表現(xiàn)為基底池透明度降低，呈等或稍高密度，邊緣模糊，或基底池兩側(cè)不對稱（見封四圖1～圖2）；CT增強后以上相應(yīng)位置腦膜呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀、簇狀、串珠狀及鑄型明顯強化（見封四圖2～圖3）。②腦實質(zhì)結(jié)核瘤50例，單發(fā)10例，多發(fā)40例，病灶主要位于皮層下區(qū)，平掃發(fā)現(xiàn)病灶25例，為等、低或稍高密度結(jié)節(jié)，伴或不伴周圍水腫；增強后全瘤多呈環(huán)形強化，少數(shù)均勻強化。③腦實質(zhì)粟粒性病變35例，平掃陽性者僅10例，均為等、低密度小結(jié)節(jié)伴周圍水腫，增強掃描呈腦實質(zhì)較彌漫分布的結(jié)節(jié)狀強化灶。④腦膿腫樣改變15例，呈片狀低密度影或多發(fā)環(huán)狀病灶伴周圍明顯水腫，增強后呈明顯薄壁環(huán)狀強化。⑤腦室擴張80例，腦血管改變25例，平掃無陽性發(fā)現(xiàn)，增強表現(xiàn)為基底池內(nèi)動脈血管粗細不均，管壁毛糙。⑥腦梗死25例，腦水腫30例，腦實質(zhì)點狀鈣化5例。

討 論 結(jié)核性腦膜炎是一種非化膿性炎性病變，約占全身結(jié)核病的9%[5]，主要源于肺、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核等，尤其是全身粟粒性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)腦較其他結(jié)腦的比例高，本組粟粒性肺結(jié)核占60%

作者簡介：舒?zhèn)姡?976-），男，四川省武勝縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

通信作者：趙 攀，副主任醫(yī)師。（75/125）。Dastur研究表明，結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)，首先沉積在顱底軟腦膜和室管膜上，通過免疫反應(yīng)引起腦膜水腫、滲出，這些膠樣滲出物主要積聚在腦基底池，可以包埋腦池、腦溝內(nèi)的血管、神經(jīng)，引起腦梗死、脫髓鞘和神經(jīng)炎等，早期滲出物本身可以壓迫導(dǎo)水管，堵塞腦池而引起腦積水，后期可因形成結(jié)核球或腦膜粘連、增生引起梗阻性腦積水[6，7]。

本組病例CT影像表現(xiàn)顯示，結(jié)腦病灶主要在基底池（見封四圖1，圖2），可同時伴或不伴腦膜、腦實質(zhì)粟粒結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膿腫等病變，根據(jù)其腦膜、腦實質(zhì)等部位病理改變及CT影像特點分析如下：①腦膜改變：結(jié)核菌浸入血管，早期以滲出、浸潤為主，CT平掃多無異常，但CT增強示鞍上池、側(cè)裂池等處出現(xiàn)散在小結(jié)節(jié)，有異常強化（見封四圖2R側(cè)）。隨著病變進展，顱底滲出物將增厚、粘連、機化，出現(xiàn)較多的肉芽組織及干酪樣壞死灶。CT平掃表現(xiàn)為鞍上池、側(cè)裂池等處狹窄、閉塞，呈等或高密度（見封四圖2L側(cè)），CT增強檢查以上相應(yīng)位置腦膜呈結(jié)節(jié)狀、簇狀、串珠狀及鑄型明顯強化（見封四圖2R側(cè)）。②腦血管改變：由于炎癥的滲出和增殖，可產(chǎn)生基底池動脈內(nèi)膜炎或全動脈炎，CT平掃常無陽性表現(xiàn)，CT增強可見病變血管局部狹窄、血管粗細不均、管壁毛糙呈鋸齒狀等。③腦實質(zhì)改變：結(jié)核菌血行播散腦膜，沿小血管周圍浸入腦實質(zhì)而產(chǎn)生結(jié)核結(jié)節(jié)，大于0.5 cm的結(jié)節(jié)稱為結(jié)核瘤。CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，等、低、稍高或混雜密度結(jié)節(jié)狀影，等密度且不伴水腫的結(jié)節(jié)平掃常為陰性表現(xiàn)；CT增強檢查示病灶呈明顯均勻強化、環(huán)狀強化，少數(shù)不強化，環(huán)狀強化者環(huán)的形狀均勻整齊，少數(shù)情況下可呈串珠樣，后者是腦結(jié)核瘤區(qū)別于其他疾病的一個特征性改變[8]。

結(jié)腦的CT表現(xiàn)與病變程度、發(fā)病時間有相關(guān)性，特別是早期的小兒結(jié)腦，CT表現(xiàn)幾乎與正常無異，癥狀相似于小兒病毒性腦炎，需結(jié)合臨床嚴密觀察病程進展及配合實驗室檢查[9]。本組有10例平掃及增強都無陽性發(fā)現(xiàn)，但臨床癥狀及腦脊液檢查都支持結(jié)腦的診斷，并經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀消失，腦脊液檢查恢復(fù)正常，說明其病變輕微。本組有15例在第1次CT檢查無陽性改變，第2、3次檢查才發(fā)現(xiàn)病變，且病變逐次明顯，堅持口服及椎管注射抗癆藥后癥狀逐步減輕，病灶逐漸吸收、消散。這表明結(jié)腦病變需到一定病程其病理改變才能在CT上表現(xiàn)出來，這與國外報道的“影像表現(xiàn)只與病變程度相關(guān)”有一些差距[10]。本組病例還發(fā)現(xiàn)，CT表現(xiàn)還與檢查方法直接相關(guān)，CT增強檢查比CT平掃顯示病變時間更早、數(shù)量更多、特征性更強，本組病例中，平掃僅發(fā)現(xiàn)40例異常，增強掃描發(fā)現(xiàn)115例異常，因此，CT增強較平掃有明顯優(yōu)勢。而增強CT中，適當(dāng)延長延遲掃描時間，對腦實質(zhì)及腦膜結(jié)節(jié)顯示更清楚，本組病例中延遲掃描3～5分鐘者較延遲時間短的病例強化得更充分，與周圍腦組織分界更清晰，這與結(jié)核結(jié)節(jié)缺乏血供緩慢強化特點相吻合。

結(jié)核性腦膜炎增強CT表現(xiàn)較有特征性，且比CT平掃檢查能更早、更多地發(fā)現(xiàn)病變，臨床上懷疑結(jié)腦者，尤其是粟粒性肺結(jié)核伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需盡早行頭顱CT增強檢查以盡早發(fā)現(xiàn)病變，當(dāng)CT平掃檢查無明顯病變時，表示其病變輕微或處于病變的早期，但不能完全排除結(jié)腦的診斷，也要及時加做增強CT檢查?？傊鰪奀T是一種相對廉價、可靠的檢查手段，能很好地顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變，為臨床診治及療效觀察提供可靠依據(jù)。

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