高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒在肢體淋巴性水腫的應(yīng)用價值

【摘要】 目的 探討肢體淋巴性水腫的聲像圖特征及彩色多普勒表現(xiàn)。方法 利用高頻超聲在肢體腫脹部位觀察皮膚各層組織結(jié)構(gòu)變化，測量病變處表皮至深筋膜層厚度，并與健側(cè)對比，同時檢查患側(cè)肢體靜脈，以排除靜脈性水腫。結(jié)果 肢體淋巴性水腫的高頻超聲聲像圖特點表現(xiàn)為：腫脹部位的皮下組織尤其脂肪層明顯增厚，回聲增強，呈云霧狀或絮狀，內(nèi)見不規(guī)則分布的條索狀低回聲或無回聲帶，肌層層次結(jié)構(gòu)紊亂、不清，聲像圖呈特征性的“龜背裂隙狀”改變，彩色多普勒顯示帶內(nèi)可見少許低速的靜脈或動脈血流信號。結(jié)論 肢體淋巴性水腫有特征性的聲像圖表現(xiàn)，利用高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒鑒別診斷肢體淋巴性水腫可以有效減輕患者負擔，對臨床診斷和治療具有實際意義。

【關(guān)鍵詞】 淋巴性水腫； 高頻超聲； 聲像圖； 特征性改變

文章編號：1003-1383（2013）04-0575-03 中圖分類號：R551.204.45 文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.043

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作者簡介：李 坤（1973-），男，廣東省興寧縣人，主治醫(yī)師。肢體淋巴性水腫在臨床比較常見，臨床表現(xiàn)有不同程度水腫、疼痛等癥狀[1，2]。肢體淋巴性水腫的臨床癥狀及體征無特異性，而且缺乏實驗室檢查確診證據(jù)，臨床上如需確診需進行淋巴管造影，但該方法屬有創(chuàng)檢查，困難且耗時，MRI檢查價格昂貴，臨床推廣比較困難[3，4]。筆者利用高頻超聲檢查肢體淋巴性水腫患者，以探討肢體淋巴性水腫的聲像圖特征及彩色多普勒表現(xiàn)。現(xiàn)將2007年1月～2012年6月收集的13例肢體淋巴性水腫患者的聲像圖特點，總結(jié)分析如下。

資料和方法 1.臨床資料 本組13例均為我院門診和住院病人，男6例，女7例，年齡17～63歲。臨床表現(xiàn)為局部肢體腫脹，多為單側(cè)，指壓非凹陷性9例，凹陷性4例，臨床擬診丹毒或蜂窩組織炎，并排除肢體深靜脈血栓病變而行超聲檢查，無一例臨床首診肢體淋巴性水腫。其中4例在外院行淋巴管造影確診，4例行MRI檢查診斷為淋巴性水腫，所有病例經(jīng)超聲定性后指導(dǎo)臨床治療，療效滿意。

2.檢測儀器 采用西門子G50和西門子X150型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.5～10 MHz。

3.檢查方法 病人體位無特殊要求，以方便超聲檢查為宜，通常取仰臥位和俯臥位，檢查時利用高頻超聲在肢體腫脹部位觀察皮膚及皮下組織的回聲改變，測量病變處表皮至深筋膜層厚度，并與健側(cè)對比，同時檢查患側(cè)肢體靜脈，以排除靜脈性水腫，并結(jié)合臨床和實驗室檢查，排除心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫和低蛋白性水腫等其他原因引起的肢體腫脹，必要時使用彩色多普勒技術(shù)進一步鑒別診斷。

結(jié) 果 1.聲像圖特征 高頻超聲下，腫脹部位的皮下組織尤其脂肪層明顯增厚，回聲增強。早期脂肪層無明顯變化，隨著病情遷延，脂肪層顯示模糊，呈云霧狀或絮狀，回聲增強，脂肪層內(nèi)見不規(guī)則分布的扭曲、迷路狀的低回聲或無回聲帶，內(nèi)徑可達0.4 cm以上，呈現(xiàn)特征性的“龜背裂隙狀”改變，嚴重者似曝曬后的“干凅裂縫”狀；深筋膜層增厚，透聲降低，肌層組織結(jié)構(gòu)模糊，肌紋理紊亂；脂肪與肌層交界處可見與肢體平行走向的長條狀粗細不一的擴張管腔，部分呈串珠狀，CDFI示急性期血流較為豐富，頻譜顯示動脈頻譜，亞急性期及慢性期血流稀少，多呈低速靜脈頻譜（見封三圖1）。探頭加壓增厚組織變化不明顯。本組13例中有7例出現(xiàn)引流區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)增生性腫大，CDFI示淋巴門型血流。

2.病因 本組病例中，4例有丹毒反復(fù)發(fā)作史，2例反復(fù)足癬發(fā)作史，1例為左側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后愈合不良出現(xiàn)潰瘍，1例為糖尿病足部潰瘍，1例合并右側(cè)下肢深靜脈血栓，其它4例超聲及臨床檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，考慮淋巴管炎性阻塞。

討 論 淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成，淋巴管道分為毛細淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴導(dǎo)管四級[1，2]。毛細淋巴管是淋巴管道的起始部，位于組織間隙內(nèi)，向深部伸入皮下脂肪層呈扭曲、迷路樣分布。淋巴管由毛細淋巴管匯集而成，在全身各處廣泛分布，在向心回流中逐漸匯合形成較粗大的淋巴干，最終經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管回流到腔靜脈[4，5]。由于各種原因引起的淋巴管損傷或淋巴管梗阻或發(fā)育不全，都會造成淋巴液回流不暢或受阻，進而在組織間隙中產(chǎn)生水腫[1，2]。毛細淋巴管比毛細血管的通透性大，蛋白質(zhì)、異物和細菌等大分子物質(zhì)容易進入毛細淋巴管。由于靜止狀態(tài)中的淋巴液的蛋白含量較高，可形成對組織的刺激，從而引起纖維結(jié)締組織增生[6]。久之，皮內(nèi)和皮下組織中產(chǎn)生大量的纖維組織，淋巴管的損害也進一步加重。臨床上表現(xiàn)為皮膚逐漸變厚，皮膚表面角化粗糙，堅硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀的增生物、裂紋和潰瘍，嚴重者形成典型的“象皮腫”。

各種病因引起淋巴管梗阻時出現(xiàn)的肢體淋巴性水腫，在臨床上定性診斷有一定難度，臨床醫(yī)生對其認識不足，易誤診為深靜脈血栓，延誤治療，本組病例無一例首診為淋巴性水腫。淋巴管造影檢查是診斷淋巴性水腫的最有效的手段之一，但操作難度大、失敗率高，還可同時造成不同程度的淋巴管損害的并發(fā)癥，患者難以接受。近年MRI的應(yīng)用為淋巴性水腫的診斷提供多了一種無創(chuàng)檢查的手段，但在基層醫(yī)院難于開展，且價格昂貴[1，4]。高頻超聲作為一種無創(chuàng)傷檢查途徑，其分辨率高，能實時觀察皮膚表皮、真皮及皮下組織、深筋膜及肌層的細微結(jié)構(gòu)變化，收費低廉，易于開展。筆者對臨床確診的13例肢體淋巴性水腫患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)此病有特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)，并與淋巴管造影和MRI檢查完全一致，超聲聲像圖特征如下：①腫脹部位的皮下組織尤其脂肪層明顯增厚，回聲增強，呈云霧狀或絮狀，脂肪層內(nèi)見不規(guī)則分布的扭曲、迷路狀的低回聲或無回聲帶，內(nèi)徑可達0.4 cm以上，呈現(xiàn)特征性的“龜背裂隙狀”改變，嚴重者似曝曬后的“干凅裂縫”狀。②深筋膜層增厚，透聲降低，肌層組織結(jié)構(gòu)模糊，肌紋理紊亂；脂肪與肌層交界處可見與肢體平行走向的長條狀粗細不一的擴張管腔，部分呈串珠狀。③CDFI示急性期血流較為豐富，頻譜顯示動脈頻譜，亞急性期及慢性期血流稀少，多呈低速靜脈頻譜。④患者肢體引流區(qū)淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增大。⑤超聲進一步檢查可與其他原因引起的水腫進行鑒別診斷。

高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒在肢體淋巴性水腫有特征性的聲像圖改變，對指導(dǎo)臨床診斷和治療有重要的應(yīng)用價值。

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