毒蛇咬傷的急救與護理

【關鍵詞】 毒蛇咬傷；呼吸抑制；急救護理；呼吸機

文章編號：1003-1383（2013）04-0631-04 中圖分類號：R646.047 文獻標識碼：B

毒蛇咬傷的病例在我區時有發生，此病來勢兇猛， 危害性較大，如果救治不及時，會出現嚴重后果。所以，做好毒蛇咬傷病人的急救與護理，是減少死亡率、提高治愈率的重要環節。現將我院2005年1月～2010年12月收治的5例毒蛇咬傷重度中毒患者的搶救和護理體會報告如下。

臨床資料 1.一般資料 本組5例中，男3例，女2例，年齡23～55歲，咬傷30 min內入院3例，超過30 min入院2例，其中1例好轉出院，4例治愈出院。

2.臨床表現 所有就診的患者均出現頭暈眼花、胸悶心悸、傷肢疼痛癥狀，留有蛇齒痕跡，腫脹不明顯，入院后均出現不同程度的意識障礙、呼吸、循環衰竭。

3 典型病例 男，28歲，在田間勞動時左食指被毒蛇咬傷，當時傷口少許滲血，并不處理，10 h后自覺頭暈、眼花、胸悶、神志模糊即送入院。患者呈嗜睡狀，失語，雙側瞳孔4 mm左右，對光反射遲鈍，左

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作者簡介：葛維珍（1963-），女，廣西南寧市人，主管護師。食指無紅腫，四肢軟癱，肌力1～0級。入院后立即予吸氧、降壓等急救處理。30 min后出現昏迷，雙側瞳孔較前散大，對光反射消失，呼吸停止，血壓、脈搏測不到。立即行心外按摩，使用簡易人工呼吸氣囊作手動正壓通氣，經口行氣管插管，呼吸機維持呼吸，靜脈滴注呼吸興奮劑等緊急處理后出現被動呼吸。心電監護，密切觀察病情變化。給予抗炎、利尿、激素等治療，同時予鼻飼、頭部降溫、頸外靜脈置管監測中心靜脈壓，維持水電解質酸堿平衡。每天進行血氣分析，根據結果及病人的情況調整給氧濃度及各項參數。患者一直處于昏迷狀態，無自主呼吸，肌張力0級，雙側瞳孔不等大，對光反射消失。第3天，患者出現微弱自主呼吸，膝下肌肉微弱運動，肌張力為0級。第4天患者呈嗜睡狀態，出現肌運動，肌力1級。第7天出現眼球運動，第10天各種反射加強，對光反射遲鈍，出現微弱自主呼吸。第20天自主呼吸增強，能發音，間斷氧氣吸入維持至25天后撒機拔管，氣管切開處吸氧，第28天封氣管切口，繼續鼻導管吸氧。住院35天痊愈出院，半年后隨訪病人語音正常，恢復部分勞動力。

急救措施 1.傷口的處理 蛇毒是隨血液和淋巴液循環吸收的，對傷口立即進行處理是控制和減輕中毒最有效的方法。①早期結扎是阻斷或減少蛇毒進入體內血液循環的有效方法。由于本組病人多為就診時間不超過30 min患者，所以我們立即制動傷肢，在近心端距傷口5 cm處扎止血帶，以阻止毒液隨血液和淋巴回流，每隔30 min放松1～2 min，以免循環障礙使肢體壞死。隨即用大量清水沖洗傷口周圍皮膚，再用雙氧水或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，并在無菌操作下，沿蛇咬痕處做“+”字切開，排出液毒。②用0.5%利多卡因5～10 ml加胰蛋白酶4000 U，在傷口周圍做環形封閉破壞蛇毒。③用季德勝蛇藥碾碎加水外涂傷口周圍和腫脹部位。

2.全身治療 應用季德勝蛇藥，急危重者首次30～40片，以后每隔6 h服10片，不能口服者，將藥片碾碎后鼻飼灌入。根據病人的癥狀體征，先明確被咬傷毒蛇種類，行相對應抗蛇毒血清皮試[1]，應用抗蛇毒血清。有報道可將過敏試驗、治療、脫敏三者同時進行[2]，達到早給藥早獲療效的目的。同時還需及時給予抗生素和破傷風抗毒素（TAT），以預防感染和破傷風，并根據病情酌情補液、利尿、排毒，予全身支持療法，糾正水電質、酸堿平衡，應用糖皮質激素提高機體對毒素的耐受力，防止器官功能衰竭。

護理體會 1.觀察病情 由于不同毒性的蛇毒可對人體造成不同的全身癥狀，因此，我們將病人安置在監護室，嚴密觀察病人生命體征及尿量、意識等變化，及早判斷蛇毒的種類。神經毒傷后表現為全身橫紋肌遲緩性癱瘓，致死原因是肋間肌和膈肌癱瘓，引起外周性呼吸麻痹導致的呼吸循環衰竭。我們觀察的重點是病人的呼吸、是否有頭暈、復視、眼瞼下垂、吞咽困難、胸悶氣急等呼吸麻痹癥狀。如果出現呼吸頻率淺慢，血氧飽和度下降，應于床頭準備氣管插管等搶救設備，隨時予氣管插管、機械通氣治療[3]。機械通氣是搶救銀環蛇咬傷致急性呼吸衰竭的主要措施[4]，治療的關鍵在于對呼吸的控制。以往治療是在患者自主呼吸停止后，被動地進行氣管插管，病死率較高，筆者認為在五官科和麻醉科配合下進行主動氣管插管或積極行氣管切開，使用呼吸機輔助或控制呼吸[5]，能有效降低病死率。血液毒傷后表現為心率不齊和心律失常、鞏膜黃染、溶血、血尿、少尿、凝血功能異常、消化道出血，致死原因常是肝、心、腎功能衰竭[6]。混合毒則有神經毒和血液毒的臨床表現，因此，密切觀察患者生命體征的變化及有無腎功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發癥至關重要。本組病人在出現呼吸費力、氣急、口唇發紺、呼吸頻率減慢時，立即給予氣管插管，應用人工呼吸機輔助呼吸，心電監護，并根據醫囑給予呼吸興奮劑，頸外靜脈置管監測中心靜脈壓，頭部冰敷保護腦組織等搶救措施，做好呼吸道、呼吸機的護理，給予心電監測，SpO2監測，用氨茶堿解除呼吸道痙攣，6542減少呼吸道分泌物，地塞米松提高機體應激能力。由于觀察仔細，全部病人好轉或治愈出院。

2. 呼吸機及呼吸管道的護理 ①呼吸機的調試要注意呼吸機連接是否正確，有無漏氣，運轉是否正常，病人胸部起伏是否與呼吸機同步，雙肺呼吸音是否清淅。調整呼吸機潮氣量為10～15 ml/kg，呼吸頻率16～24次/min，呼吸比1∶2，應用呼吸機30 min后抽血查血氣，維持PaO280～100 mmHg，PaCO2 35～45 mmHg，FiO240%。②呼吸管道保持適當的氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O之間，防止氣管導管的型號、機械通氣持續時間及參數變化、吸痰、體位等多種因素影響而導致的氣囊壓力變化，避免食物反流。③肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高。人工氣道的建立，氣流繞過大部分上呼吸道直接進入氣管，加上機械通氣增加通氣量，使氣管黏膜干燥，氣道內分泌物黏稠不易咳出或吸出，嚴重時可形成痰栓或痰痂，堵塞氣道，引起肺部感染。因此，氣道的濕化十分重要。我們采用生理鹽水20 ml+阿米卡星+糜蛋白酶氣管滴入，1次/h，每次0.5～1 ml。④正確有效的吸痰，是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵。由于本組病人是蛇毒麻痹呼吸肌引起的呼吸衰竭，呼吸反射低，因此，及時吸痰，保持呼吸道通暢，正確有效的吸痰是搶救成功的關鍵。當氣道壓力過高，聽到痰鳴音，血氧飽和度低于90%，或患者自訴有痰時立即吸痰。我們采用三步排痰法，即一吸（霧化吸入）、二打（翻身拍背）、三吸（吸痰）。吸痰前后加大吸氧濃度。選擇粗細合適（氣管套管內徑的1/2）吸痰管，將呼吸機回路連接處脫開，在無負壓下輕插入10～15 cm后退出1～2 cm，打開負壓，螺旋向外抽出黏附在氣管管壁內側的痰液。動作要輕柔，每次吸痰最多連續3次，持續時間不超過15 s，負壓不宜過大，不能在氣管內上下多次反復提插，吸痰前后適當加大潮氣量，注意病人呼吸情況。嚴格無菌操作，吸痰裝置每天更換消毒。

3.氣管插管和氣管切開的護理 ①導管氣囊每6～8 h放氣1次，5～10 min/次，氣囊放氣前先充分吸出口鼻及氣囊上方的分泌物，再抽出氣囊內的氣體，然后再行導管內吸引，防止放氣后氣囊上方殘留的分泌物進入下呼吸道造成肺部感染。氣道內滴入濕化液，氣管切口按常規以生理鹽水清潔和碘伏消毒外，可加用0.5%碘伏濕紗布外敷切口[7]，注意觀察有無滲血、感染等情況 。②呼吸機的管道環路是細菌寄生的重要部位，呼吸機管道要嚴格消毒濕化器、管道每周更換1次，如有污染則及時更換，濕化液每24 h更換1次，集水杯應處在呼吸機環路最低位，幫助患者改變體位時防止管路中的冷凝水進入氣管而造成感染。③脫機指征為患者肌張力恢復3級以上，自主呼吸恢復平穩，神志清楚，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>5 ml/kg，FiO2<40%，PaO2>798kPa，PaCO2<6.65 kPa[8]時，行間斷使用至病人無紫紺、能咳嗽后拔管停機。拔管時先吸凈口腔及氣管內分泌物，把氣囊內的氣體放掉，快速向后、向下拔出氣管導管，將病人頸部轉向對側，再吸凈口腔分泌物，用蝶形膠布固定好切口，注意觀察病人有無呼吸、吞咽、發音的異常。停機時給導管吸氧，并指導患者做正確的呼吸運動。

4.大腦保護及口腔護理 腦組織缺氧可產生腦水腫，腦水腫時間越長，對腦組織的損害越嚴重。因此，保護大腦時，我們采用頭部用冰帽至撤機，注意保持冰帽內有冰，及時加放，并保護好耳廓。注意加強病人的口腔護理，在保證氣囊充氣的情況下，每天給予3～4次口腔護理，我們采用口腔擦拭法，用生理鹽水棉球及時徹底地清除口腔內分泌物，本組病例未發生口腔感染。同時做好鼻飼護理，鼻飼前應先吸痰，抬高床頭3°～45°，防止胃內容物反流，溫度控制在40°C左右，每次鼻飼量小于200 ml，鼻飼后用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞。鼻飼結束后反折并妥善固定，每4周更換1次鼻飼管，注意觀察有無各種并發癥的發生。在為患者改變體位時動作要輕，保持頭、頸及身體在同一軸線上，避免氣管套管活動度過大牽拉鼻腔黏膜而引起患者惡心、咳嗽等不適造成的誤吸。

5.中心靜脈導管及環境的消毒 靜脈導管要嚴格無菌操作，導管口皮膚每天用碘酊、酒精消毒，待干后加用碘伏。每次輸液或測壓前后均用肝素液沖管，并抽回血。將導管留在皮膚外的刻度列入交接班內容，便于及時確認導管有無移位。每次換藥后在敷料上注明換藥時間。注意觀察穿刺處有無紅腫、病人有無中心靜脈導管并發癥的發生。室內空氣的溫度、濕度、清潔度和新鮮度與肺部感染有著密切關系。因此，我們將病房的溫度保持在18℃～20℃，濕度保持在50%～60%。每日至少開窗通風2次，30～60 min/次，祡外線消毒30 min，2次/日，并用含氯消毒劑擦地面、墻壁、床欄。每月至少1次空氣培養，都達到標準。

6.心理護理 本組病人都有不同的意識障礙，甚至昏迷，清醒后發現身邊有許多的管子和設備，且不能說話，加之蛇咬傷時的驚嚇，感到十分的恐懼和無助。因此，我們通過用手勢、圖片、寫字等方式與病人溝通，及時了解患者的不適及需求，幫助患者解決問題。用平靜、溫和的目光注視患者，用撫摸的方式給予患者心理支持，減輕患者的恐懼情緒。同時做好脫機前后的解釋工作，鼓勵患者進行自主呼吸訓練，使其順利脫機。由于處理得當，本組病例均無脫機后依賴癥。

毒蛇咬人時，毒牙進入皮膚、皮下組織經淋巴管和血管吸收至全身，毒液中的透明質酸酶、磷脂酶A和一些血管活性物質，使蛇毒迅速擴散，出現局部和全身中毒反應[6]。蛇毒大致可分為神經毒、血循毒和混合毒[9]。不同毒性的蛇毒會對人體造成不同的全身癥狀。神經毒作用于延髓和脊髓神經中樞，對中樞神經和神經肌肉的傳導功能有選擇性的抑制作用，能使呼吸肌麻痹、神經肌肉癱瘓，其毒素分子量小，吸收快，故全身癥狀出現較早而局部癥狀較輕。死亡原因為呼吸肌麻痹所致。神經毒治療的關鍵在于對呼吸的控制。本組病例由于處理及時、正確，加上良好的護理措施，全部好轉或治愈出院。

參考文獻[1]許世凱. 新編藥物手冊[M].上海：上海科學技術教育出版社，2003：596.

[2]唐志清.52例神經毒毒蛇咬傷患者的護理體會[J].國際醫藥衛生導報，2006，12（14）：127.

[3]楊滿紅，劉佩璇.重、危型毒蛇咬傷在EICU的觀察與護理[J].蛇志，2003，15（1）：4446.

[4]黃會春.銀環蛇咬傷致呼吸衰竭的護理體會[J].蛇志，2005，17（4）：249250.

[5]許榮廷. 實用心肺腦復蘇[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：8696.

[6]陳遠輝. 蛇傷救治絕招[M].長沙：湖南科學技術出版社，2005：88146.

[7]唐良春，朱艷芬，陳建明.碘伏濕紗布在氣管切開傷口換藥中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2011，27（20）：4243.

[8]王 蓉.護理程序在ICU呼吸機依賴患者中的應用[J].中國實用護理雜志，2005，21（1A）：3132.

[9]藍 海，陳 遠.中國毒蛇及蛇傷救治[M].上海科學技術出版社，2008：3.