舒芬太尼與低濃度羅哌卡因腰硬聯合阻滯在分娩鎮痛的應用

【摘要】 目的 觀察舒芬太尼與低濃度羅哌卡因腰硬聯合阻滯 （CSEA）用于分娩鎮痛的臨床效果，探討其可行性和對母嬰的影響。方法 選擇自愿接受分娩鎮痛的足月妊娠初產婦60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數字表隨機分為芬太尼組（F組）和舒芬太尼組（SF組），每組30例。宮口開大至3 cm時行L3～4腰椎穿刺，F組蛛網膜下腔注入芬太尼20 μg，SF組注射舒芬太尼5 μg，硬膜外腔向頭側置管3.5 cm，接PCEA泵。硬膜外腔PCEA泵混合液配方F組：0.1%鹽酸羅哌卡因100 ml + 芬太尼200 μg，SF組：0.1%鹽酸羅哌卡因100 ml + 舒芬太尼20 μg。觀察鎮痛效果、各產程時間、新生兒Apgar評分、分娩方式及不良反應。結果 兩組患者VAS評分比較，SF組（1.4±0.1）分小于F組（2.2±0.1）分，P=0.000，其中60 min時鎮痛效果最好；SF組首次給藥時間（110.0±15.5）min長于F組（87.9±14.2） min，P=0.000。兩組SS評分、產后出血、產程、Apgar評分、縮宮素使用率、分娩方式構成和鎮痛效果患者問卷滿意度比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 舒芬太尼與低濃度羅哌卡因腰硬與阻滯用于分娩鎮痛具有起效快、鎮痛強、持續時間長的優點，鎮痛效果確切，對母嬰無不良影響，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 舒芬太尼；羅哌卡因；腰硬聯合阻滯；分娩鎮痛

文章編號：1003-1383（2013）04-0549-03 中圖分類號：R614.2+7 文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.030

分娩鎮痛過去以硬膜外鎮痛與芬太尼最為常用。近年來，隨著分娩鎮痛研究的不斷深入、麻醉技術的提高以及新藥物的出現，分娩鎮痛技術也逐步得到完善和提高。本文觀察舒芬太尼與低濃度羅哌卡因腰硬聯合阻滯（CSEA）在分娩鎮痛中的臨床效果，旨在為臨床提供良好的鎮痛方法。

資料與方法 1.一般資料 選擇自愿接受分娩鎮痛的足月妊娠初產婦60例，入選標準：①足月單胎妊娠，排除巨大胎兒；②頭盆對稱；③無椎管內麻醉禁忌證；④ASAI～Ⅱ級。年齡20～35歲，體重57～70 kg，孕周36～41周。按隨機數字表隨機分為芬太尼組（F組）和舒芬太尼組（SF組），每組30例。兩組間年齡、身高、體重及孕周比較差異無統計學意義（P>005）。

2.鎮痛方法 鎮痛前常規監測產婦血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、胎心率、宮縮強度，開放靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液。當產婦宮口開大3 cm時，行L3～4腰椎穿刺術，見腦脊液外流后以1.0 ml/5 s的速度注入腰麻藥，腰麻用藥F組芬太尼20 μg；SF組舒芬太尼5 μg，硬膜外腔向頭側置管3.5 cm，接江西奧格蘭電子病人自控鎮痛泵（PCEA）。硬膜外腔PCEA泵混合液配方F組：01%鹽酸羅哌卡因100 ml+芬太尼200 μg；SF組：01%鹽酸羅哌卡因100 ml+舒芬太尼5 μg。當宮縮疼痛視覺模擬評分（VAS）≥3分時開始啟動PCEA泵，負荷量8 ml，背景劑量6 ml/h，病人自控鎮痛（PCA）劑量4 ml，鎖定時間30 min。宮口開至9 cm時（宮口開全）停藥，胎兒娩出后硬膜外腔注入8～10 ml混合液，至產婦離開產房時終止用藥并拔出硬膜外導管。

3.觀察指標 觀察鎮痛后5 min、10 min、30 min、60 min、90 min鎮痛評分、鎮靜評分、首次給藥時間（腰麻用藥后至硬膜外腔第一次給藥時間）、各產程時間、新生兒Apgar評分、產后出血、縮宮素使用率、分娩方式、及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等相關不良反應。

4.鎮痛及鎮靜評分標準 ①鎮痛評分：疼痛采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定鎮痛效果。VAS評分標準：0分為無痛，10分為最痛，< 3 分為效果優，3～6分為良，>6 為差。②鎮靜評分（sedati on scale，SS） ：采用 White評分方法，1分為清醒、警覺，2分為清醒但瞌睡，3分為嗜睡易喚醒，4分為入睡加物理刺激方可喚醒，5分為入睡不能喚醒。③采用改良Bromage評分法評定下肢

作者簡介：李春鳳（1974-），女，廣西博白縣人，主治醫師，醫學學士。

運動狀況：0分為雙下肢活動自如；1分為雙下肢活動自如，但有麻木感，2分為不能抬腿而僅能屈膝、踝關節，3分為不能屈膝而僅能屈踝關節，4分為下肢完全不能活動。鎮痛效果患者問卷滿意度：分為滿意、基本滿意、不滿意三種。

5.統計學方法 用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（-±s）表示，兩組不同時點比較采用重復測量設計兩因素多水平方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.兩組患者VAS評分比較 SF組（1.4±0.1）小于F組（2.2±0.1），t=30.9839，P<0.001，其中60 min時鎮痛效果最好，不同時點組間兩兩比較5 min和90 min VAS評分，SF組均優于F組（前者t=3.2163，P=00013；后者t=15.4919，P=00000），其余各時點組間比較差異無統計學意義。SS評分組間差異無統計學意義（t=1.0954，P=0.2733）； 首次給藥時間SF組（110.0±15.5）min也長于F組（87.9±14.2）min，t=5.5783，P=0000。見表1。

2.兩組各產程、產后出血、Apgar評分的比較 產后出血組間比較差異無統計學意義（t=0.3321，P=0.7398）。兩組患者產程比較差異無統計學意義（F=0.158，P=0.693），各產程組間兩兩比較差異無統計學意義（t=0.3164～0.3373，P=07371～0.7529）；兩組Apgar評分差異無統計學意義（F=0.251，P=0.618），5 minApgar評分高于1 minApgar評分。見表2。

注：與F組比較，▲P<0.01。

4.不良反應情況 全組未見低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛、呼吸抑制等相關不良反應發生。

討 論 分娩疼痛是婦女一生中難以忘卻的記憶，產痛可導致產婦過度換氣、消耗體力、心理恐懼、睡眠不足、宮縮乏力和不協調宮縮。以前人們普遍關注分娩鎮痛是否會增加剖宮產率、胎兒窘迫和新生兒窒息機會、產后出血量增加等。近年來，隨著醫學研究的不斷深入、麻醉技術的提高和新藥物的出現，分娩鎮痛技術和安全性不斷提高。因此，近幾年來腰硬聯合阻滯分娩鎮痛在國內迅速得到發展，相關研究結果也表明上述憂慮是不必的[1，2，3]。舒芬太尼在已知阿片類制劑中鎮痛效應最強，其脂溶性約為芬太尼的2倍，與芬太尼的效價比為1∶5～1∶10，鎮痛持續時間比約為2∶1，故具有起效快、鎮痛作用更大、作用時效較長、血流動力學穩定、對呼吸抑制輕和無組胺釋放等優點[4]。本研究通過比較舒芬太尼和芬太尼聯合低濃度羅哌卡因腰硬阻滯用于分娩鎮痛的效果，結果顯示兩者均取得良好的鎮痛效果。但VAS評分5 min和90 min舒芬太尼組均小于芬太尼組，首次給藥時間舒芬太尼組也長于芬太尼組，這均說明舒芬太尼與芬太尼相比，具有起效更快、鎮痛更強、持續時間更長的優點，這符合上述理論，也與宋劼等人相關報道一致[1]。有報道采用Spinocath導管蛛網膜下腔連續分娩鎮痛獲得理想的效果[5]，該導管具有可操作性強的優點，但分娩鎮痛產后頭痛發生率高，且費用略顯昂貴。盧清旺等認為舒芬太尼可引起皮膚瘙癢，其發生率與劑量大小有關，并認為舒芬太尼5 μg用于腰硬聯合分娩鎮痛是較為合適的劑量[6]。在實施分娩鎮痛過程中，需注意術后常規檢查雙下肢感覺和運動情況（特別是術后3天內），胎兒娩出后硬膜外腔注入8～10 ml混合液，可減輕會陰縫合疼痛和產后宮縮痛。

綜上所述，舒芬太尼聯合低濃度羅哌卡因腰硬阻滯用于分娩鎮痛，具有起效快，鎮痛強，持續時間長的優點，鎮痛效果確切，對母嬰無不良影響，能滿足整個產程鎮痛的需求，不影響宮縮和產婦運動，值得臨床推廣。

參考文獻[1]宋 劼，張 冰，程良道. 舒芬太尼與芬太尼在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中的應用比較[J].九江醫學，2009，24（3）：3132，74.

[2]吳高娃，張江萍，楊雅琴.羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮痛的效果觀察[J].包頭醫學院學報，2010，26（1）：6062.

[3]吳惠萍.腰硬聯合阻滯（CSEA）分娩鎮痛30例臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（3）：354355.

[4]張 濤，狄華君，丁進峰. 以舒芬太尼或芬太尼為主誘導維持麻醉在腹腔鏡子宮切除術中的應用比較[J].重慶醫學，2008，37（2）：184185.

[5]周朝明，黎君君，勞誠毅，等.Spinocath導管鞘內連續給藥分娩鎮痛的臨床觀察[J].海南醫學，2011，22（9）：2527.

[6]盧清旺，張桂珍，羅忠明，等.舒芬太尼用于腰硬聯合分娩鎮痛的臨床觀察[J].醫學理論與實踐，2009，22（9）：10431045.