急診院前溶栓治療急性腦梗死的療效分析

【摘要】 目的 探討急診科應用重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的臨床療效。方法 選擇2011年2月～2012年7月在急診科就診的ACI患者79例，隨機分為兩組，對照組39例采用常規治療，溶栓組40例在對照組基礎上給予rtPA 靜脈溶栓治療，觀察比較兩組患者治療效果，治療前及治療后1天、14天、30天的腦卒中量表評分（NIHSS），治療后1個月和2個月時的日常生活能力Barthel指數及并發癥發生率。結果 溶栓組總有效率為92.50%，對照組總有效率為76.92%，兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后NIHSS、Barthel評分均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05或<001），溶栓組的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 rtPA急診院前靜脈溶栓治療急性腦梗死療效確切，安全，明顯改善患者預后，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 急診；院前；急性腦梗死；rtPA；靜脈溶栓

文章編號：1003-1383（2013）04-0494-03 中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是局部腦組織短時間內出現血液循環障礙，腦組織缺血和缺氧的疾病，發病急，有較高的致殘和致死率。近年來對ACI患者應用溶栓治療日趨成熟，早期及時重建缺血區循環可最大限度恢復局部腦組織梗死區域的血液供應，直接影響到患者的預后[1]。我院

作者簡介：謝亞軍（1974-），男，湖南省耒陽市人，主治醫師，醫學學士。

急診科自2011年2月～2012年7月對ACI患者應用重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）靜脈溶栓治療，取得良好效果，現報道如下。

對象與方法 1.對象 選擇我院2011年2月～2012年7月急診院前ACI患者79例，所有患者均符合2010 年全國腦血管學術會議制定的診斷標準[2]，患者年齡18～80歲；發病在4.5 h以內；腦功能損害腦卒中量表（NIHSS）評分比較嚴重；頭顱CT 顯示無顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。排除：①近期頭顱外傷史、既往顱內出血、胃腸或泌尿系統出血；②近期外科手術史、腦梗死或心肌梗死史；③嚴重心、肝、腎功能不全；④嚴重糖尿病患者；⑤心電圖顯示有明顯的心律失常；⑥活動性出血或外傷；⑦服用抗凝藥物者（INR>1.5，APTT超出正常范圍）；⑧血小板計數<100×109 /L，血糖<2.7 mmol/L，收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于100 mmHg。將79例患者隨機分為兩組，溶栓組40例，其中男23例，女17例；年齡43～77歲，平均年齡（58.76±838）歲。對照組39例，其中男25例，女14例；年齡45～79歲，平均年齡（61.29±7.36）歲。兩組患者的性別、年齡、神經功能初始評分等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.治療方法 兩組患者均給予依達拉奉清除氧自由基、甘露醇及甘油果糖脫水、血栓通改善循環、抑酸等對癥治療。對照組給予阿司匹林、706代血漿等藥物常規治療。溶栓組在對照組的基礎上給予rtPA（商品名為愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產），劑量為0.9 mg/kg，總劑量的10%在最初1分鐘內靜脈推注，剩余90%劑量在1小時內靜脈滴注完。用藥期間觀察患者癥狀、體征、血壓、呼吸、心率變化。觀察穿刺處、皮膚、口腔、結膜、尿色及糞便有無出血傾向，記錄不良反應及并發癥發生情況。

3.療效判定標準 基本痊愈：癥狀、體征恢復正常，生活自理；顯效：癥狀、體征明顯改善，肌力增加2級；有效：癥狀、體征有所改善，肌力增加1級；無效：癥狀、體征無變化或惡化。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。評價指標采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS） 評價神經功能缺損情況、Barthel指數評價日常生活能力。觀察比較兩組患者治療效果，治療前及治療后1天、14天、30天的NIHSS評分，治療后1個月和2個月時的日常生活能力Barthel指數及并發癥發生率。

4.統計學方法 應用SPSS 17.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（-±s）表示。組間差異比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.兩組治療效果的比較 溶栓組總有效率為92.50%，對照組總有效率為76.92%，兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

注：Wilcoxon兩樣本比較法，u=2.1757，P=0.0296。

2.兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組治療后NIHSS評分均較治療前顯著降低（P<0.05或<0.01），溶栓組的評分較對照組下降更為明顯（P<0.01）。見表2。

注：組內與治療前比較，▲P<0.05，※P<0.01。

3.兩組治療前后Barthel評分比較 兩組治療后Barthel評分均較治療前顯著升高（P<0.05或<0.01），溶栓組的評分較對照組升高更為明顯（P<0.01）。見表3。

注：組內與治療前比較，▲P<0.05，※P<0.01。

4.兩組并發癥發生率比較 溶栓組腦出血2例，泌尿系出血1例，上消化道出血1 例，發生率為10.0%，死亡1例，對照組腦出血1例，牙齦出血1例，鼻出血1 例，發生率為7.69%，死亡1例，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.0012，P=0.9720）。

討 論 急性腦梗死（ACI）是一種臨床常見急性腦血管疾病，主要病理變化是腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷，局部血栓形成，動脈管腔狹窄，最終導致腦組織缺血、缺氧、壞死[3]。腦梗死形成后其中心為壞死腦組織，周邊腦組織存在缺血半暗帶，這部分的神經元損傷是可逆的，如能改善半暗帶血運，神經細胞可出現可逆性好轉。因此及時有效恢復梗死組織周邊的缺血半暗帶是ACI 治療的關鍵，而溶栓治療是目前最有效的方法，溶栓藥物通過直接或間接激活纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶，把血栓溶解，實現早期再通閉塞動脈，恢復血供和神經功能[4]。ACI患者超早期治療，是降低病死率和致殘率的必要條件。研究顯示，對ACI患者在起病后3～4.5 h內采用rtPA靜脈溶栓可使患者預后良好的概率明顯增加[5]。歐洲美國卒中協會根據缺血半暗帶理論及其變化的病理生理過程，認為靜脈溶栓時間窗可延長至4.5 h，從而使更多的患者獲益[6]。

rtPA為第二代重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構體，用量為0.6～0.9 mg/kg，有很強的選擇特異性，可與血栓表面的纖維蛋白結合，使纖溶酶原有效地轉化為纖溶酶，在血栓形成部位溶解血栓，并發出血少。其半衰期較長，可以方便地靜脈給藥，從而贏得了寶貴的搶救時間。研究表明，對符合適應證的急性缺血性卒中患者起病3 h內靜脈應用rtPA溶栓治療效果優于抗血小板及抗凝藥物治療[7]。但溶栓治療的主要并發癥是顱內出血，國外文獻報道其發生率為2.0%～24.2%[10]。本研究結果顯示，溶栓組的治療效果明顯優于對照組，溶栓組治療后的NIHSS評分與對照組比較明顯下降，Barthel評分明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.01），說明rtPA對ACI患者溶栓治療效果明顯；溶栓組患者神經損害程度較輕，病情好轉明顯。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>005），表明靜脈溶栓治療并未導致病死率升高，安全性較好。

綜上所述，rtPA作為首選的溶栓藥物，早期靜脈溶栓治療安全有效，能明顯促進ACI患者神經功能缺損早期恢復，改善預后，早期應用能取得很好的治療效果。

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