剖宮產(chǎn)后再次妊娠完全性子宮破裂獲活嬰二例報告

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；再次妊娠；子宮破裂

文章編號：1003-1383（2013）04-0634-03 中圖分類號：R714.46+.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.069

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的人數(shù)明顯上升。疤痕子宮破裂雖然比較少見，但一旦發(fā)生，而臨床醫(yī)生沒有快速識別及恰當(dāng)處理，將危及母嬰生命安全。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對子宮破裂的識別和處理應(yīng)引起重視。本文報告兩例剖宮產(chǎn)后因再次妊娠子宮完全性破裂獲得活嬰的病例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

病例介紹 例1，女，29歲，因“孕38+3周，腹陣痛1小時”于2004年5月31日4：20急診入院。患者既往健康，月經(jīng)正常，4/28天，量中，無痛經(jīng)，于2000年3月因“孕1產(chǎn)0孕39+2周臨產(chǎn)，枕左后位”行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)好，于2002年早孕藥物流產(chǎn)1次。末次月經(jīng)（LMP）于2003年9月3日，預(yù)產(chǎn)期（EDC）為2004年6月10日。產(chǎn)前常規(guī)檢查10次，均未見異常。于2004年5月31日3：20無明顯誘因下出現(xiàn)腹陣痛，30 s/5 min，規(guī)律性，無陰道流液及發(fā)熱等來我院就診。以“孕3產(chǎn)1孕38+3周臨產(chǎn)，頭先露，瘢痕子宮”收住院。入院時查體：體溫37℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓90/60 mmHg。神清，無特殊面容。心肺聽診未見異常，腹隆起，下腹有一橫手術(shù)瘢痕，腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎（—），雙下肢水腫（-）。產(chǎn)檢：規(guī)律宮縮，30 s/5 min，宮高34 cm，腹圍92 cm，胎心音140次/min。肛查：宮口開大3 cm，頸管消失，先露“頭”，S-2，胎膜存。急查B提示：孕晚期，單活胎，枕左前位，胎心率140次/min，羊水指數(shù)12，胎盤位于子宮前壁。胎心監(jiān)護(hù)提示有反應(yīng)。孕婦及家屬要求陰道分娩，1小時后宮口開大約4 cm，宮縮停止，胎心音好，胎膜存，腹軟無壓痛及反跳痛，予雙側(cè)乳頭按摩后無效。

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作者簡介：梁蓮紅（1970-），女（壯族），廣西田東縣人，主治醫(yī)師。于當(dāng)日6：30再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮下段手術(shù)瘢痕處漿膜層及肌層全層破裂，長約2 cm，裂口整齊，下段肌層<3 mm，無活動性出血，胎膜存，羊水清，以頭位取出一男活嬰，出生體重3250 g，無窒息.外觀無畸形.術(shù)中出血約200 ml，胎盤附著于子宮前壁，臍帶未見異常。術(shù)后5天母子平安出院。

例2，女，31歲，因“孕39周，腹陣痛2小時后消失半小時”于2008年9月22日15：40入院。患者既往健康，平素月經(jīng)正常，6/30天，量中，無痛經(jīng)，于及2003年分別因早孕行人工流產(chǎn)1次，于2005年1月因“孕2產(chǎn)0孕42+5周，過期妊娠，頭先露”行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)好。LMP 2007年12月16日，EDC 2008年9月23日。產(chǎn)前常規(guī)檢查8次，均未見異常。于2008年9月22日13：00無明顯誘因下出現(xiàn)腹陣痛，30 s/5 min，無頭暈眼花及發(fā)熱等，當(dāng)日15：10自覺腹陣痛稍加劇，幾分鐘后腹痛停止。以“孕3產(chǎn)1孕39周臨產(chǎn)，頭先露，瘢痕子宮”收住院。入院時查體：體溫37℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓98/66 mmHg。神清，無特殊面容。心肺聽診未見異常，腹隆起，下腹有一橫手術(shù)瘢痕，腹無壓痛反跳痛，肝脾雙腎（—），雙下肢水腫（-）。產(chǎn)檢：腹軟，無宮縮，宮高40 cm，腹圍98 cm，胎心音130次/min。肛查：宮口開大3 cm，先露“頭”，S-2，胎膜存。B超提示：孕晚期，單活胎，枕左前位，胎心率130次/min，羊水指數(shù)10，胎盤位于子宮前壁。胎心監(jiān)護(hù)提示有反應(yīng)。孕婦及家屬要求陰道分娩。給予2.5 u縮宮素+5%葡萄糖靜脈點滴，8滴/分鐘，嚴(yán)密觀察胎心音、產(chǎn)程和腹痛情況，半小時后仍然無宮縮，宮口開大3 cm，胎心音好，胎膜存，腹軟，恥骨上輕壓痛，立即停止使用縮宮素。當(dāng)日16：30再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮下段手術(shù)瘢痕處漿膜層及肌層破裂，長約3 cm，下段肌層<3 mm，無活動性出血，裂口平整，胎膜已破，臍帶呈“v”字型向裂口突出，堵住破裂口，羊水無明顯活動外流，腹腔少許積液，以頭位取出一男活嬰，出生體重3900 g，無窒息外觀無畸形。術(shù)中出血約200 ml，常規(guī)縫合子宮。術(shù)后5天母子平安出院。

討 論 1.剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的原因與識別 賈存德等報道[1]，非洲婦女妊娠晚期子宮破裂142例產(chǎn)婦死亡21例，胎兒宮內(nèi)死亡106例，完全子宮破裂114例中胎兒死亡109例，不完全子宮破裂28例中胎兒死亡3例，新生兒發(fā)生重度窒息8例，其中6例5天內(nèi)死亡。子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史發(fā)生子宮破裂的可能性僅0.2%～1.5%[2]。瘢痕子宮破裂多為不完全性子宮破裂，癥狀體征常不典型。有文獻(xiàn)報道[3]，瘢痕子宮破裂約50%呈隱性破裂。本文例1產(chǎn)婦臨產(chǎn)后以宮縮停止為主，無子宮破裂典型癥狀，常規(guī)乳頭按摩并不奏效。例2產(chǎn)婦入院前曾出現(xiàn)短時間的宮縮期腹痛加劇，但未能引起醫(yī)護(hù)人員注意，誤以為是正常產(chǎn)程中宮縮增強(qiáng)或因路途顛簸而出現(xiàn)的不適。兩例均在術(shù)中證實為子宮下段子宮完全性破裂，下段肌層<3 mm。由此可見，疤痕子宮破裂與前次手術(shù)疤痕愈合密切相關(guān)。文獻(xiàn)分析[4]，剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良的因素有術(shù)后間隔時間、術(shù)后產(chǎn)褥感染、子宮切口位置高低、腹腔粘連程度。如前次剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕愈合佳，陰道分娩將能順利進(jìn)行，如愈合不良則可能在妊娠晚期或分娩期破裂。因此提高識別和診治能力，及時發(fā)現(xiàn)疤痕子宮先兆破裂或隱性破裂，盡早剖宮產(chǎn)是搶救成功的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生子宮破裂，與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式密切相關(guān)。古典式剖宮產(chǎn)切口與子宮肌纖維的方向不同，肌層較厚，肌纖維斷裂較嚴(yán)重，影響子宮切口愈合，而改良式剖宮產(chǎn)為橫切口，以撕代切進(jìn)入宮腔，子宮肌纖維斷裂少，子宮切口愈合好。但有橫切口選擇不正確，位置過高，切口上厚下薄，或切口向下裂傷，或因為搶救胎兒，緊急行“T”型切口等情況下子宮肌纖維斷裂嚴(yán)重，均影響切口愈合。

2.剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的診治 完全性子宮破裂有典型的臨床癥狀者，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)、B超或MRI等輔助檢查，診斷多不難，但隱性的子宮破裂臨床診斷較難，以致延誤診斷，失去最佳搶救時機(jī)，甚至導(dǎo)致母子或一方死亡。本文例1因胎膜未破裂，例2因臍帶完全堵住裂口，但未影響臍帶血流，2例羊水均未進(jìn)入腹腔，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，宮腔與腹腔未相通，表現(xiàn)類似不全子宮破裂，故未引起典型子宮完全性破裂的臨床癥狀，因及時終止陰道試產(chǎn)，改為再次剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰均未發(fā)生嚴(yán)重后果。隱性的子宮破裂主要依據(jù)超聲檢查，若超聲提示子宮下段出現(xiàn)厚薄不均或有缺陷，局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)，或菲薄的子宮下段有羊水囊向腹前壁突起，應(yīng)該考慮有子宮先兆破裂或子宮破裂。有文獻(xiàn)研究認(rèn)為[5]，超聲造影對診斷子宮破裂，評估子宮破裂的程度及隨訪子宮修復(fù)過程有更好的敏感性和更高的準(zhǔn)確性。本文2例裂口均較平整，出血不多，不伴感染等，給予常規(guī)縫合即可。如遇到裂口不整齊，或合并感染時等，應(yīng)視具體情況而定，可選擇子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮次全或全子宮切除術(shù)。出血多甚至休克者，應(yīng)該積極給予輸血輸液吸氧等抗休克治療。

3.剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的預(yù)防 剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和解決難產(chǎn)的一種重要手段。剖宮產(chǎn)率近10年呈現(xiàn)上升趨勢并保持較高水平，有些城市高達(dá)67%～70%[6，7]，剖宮產(chǎn)后再次剖宮率隨之上升。有文獻(xiàn)報道[8]，前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)瘢痕子宮142例，陰道分娩12 例（8.45%），再次剖宮產(chǎn)130例（91.55%）。雖然有很多關(guān)于剖宮產(chǎn)后妊娠陰道分娩的可行性研究[9，10]，但是瘢痕子宮的破裂仍然是子宮破裂的常見原因。文獻(xiàn)報道[1]，妊娠晚期子宮破裂142例中，有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮112例（78.9%）。再次剖宮產(chǎn)術(shù)難度增加，并發(fā)癥增多，風(fēng)險增大。由此可見，嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的首要因素。對于有剖宮產(chǎn)史應(yīng)嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，有剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)提前入院待產(chǎn)，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。文獻(xiàn)認(rèn)為[9]，陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證為：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合良好無感染。②產(chǎn)前常規(guī)行超聲檢查提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá)3 mm以上。③距前次剖宮產(chǎn)時間超過兩年。④前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。⑤無嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。⑥醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血、搶救的條件。對陰道試產(chǎn)者必須密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和先兆子宮破裂或子宮破裂者應(yīng)改為剖宮產(chǎn)術(shù)， 保障母兒安全。李學(xué)和等[11]報道，術(shù)前B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度≤3 mm 組在術(shù)前宮縮、產(chǎn)后出血發(fā)生率、縮宮素總用量上與>3 mm 組孕婦相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。因此，對剖宮產(chǎn)后再次妊娠者，于妊娠晚期應(yīng)用超聲檢查子宮瘢痕狀態(tài)， 可為選擇分娩方式提供可靠依據(jù)。對有剖宮產(chǎn)史者，疤痕修復(fù)需要3年左右，產(chǎn)科醫(yī)生正確指導(dǎo)再次妊娠時間，是預(yù)防疤痕子宮再次妊娠破裂的重要措施之一。

3.經(jīng)驗教訓(xùn) 本文2例在妊娠晚期的產(chǎn)前檢查及臨產(chǎn)后已常規(guī)行B超檢查，只是針對胎兒的生長情況，未進(jìn)行子宮疤痕的系統(tǒng)評估，未及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂或可能破裂，造成錯誤的選擇陰道試產(chǎn)。2例孕婦臨產(chǎn)子宮疤痕破裂后，無典型臨床癥狀，胎心音仍然正常，孕婦安靜，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，而忽視對子宮疤痕的檢查，錯失發(fā)現(xiàn)子宮破裂的機(jī)會。術(shù)前例1行乳頭按摩，例2胎兒體重3900 g，錯誤選擇陰道試產(chǎn)，曾短時間使用縮宮縮，雖未引起嚴(yán)重后果，但應(yīng)引以為戒。有剖宮產(chǎn)史行陰道試產(chǎn)者，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握縮宮素的使用，同時應(yīng)嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)證和遵守陰道助產(chǎn)術(shù)的操作規(guī)程，防止粗暴操作損傷疤痕子宮，必要時讓有臨床經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科護(hù)理人員專人護(hù)理。對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識宣傳，加強(qiáng)圍生期保健，按照高危妊娠進(jìn)行管理，保障母嬰安全。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行詳細(xì)的上次剖宮產(chǎn)病史資料收集、術(shù)后恢復(fù)情況的了解和系統(tǒng)全面的檢查，進(jìn)行全面的評估，選擇正確的分娩方式。對有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，產(chǎn)科醫(yī)師和B超醫(yī)師應(yīng)重視剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮瘢痕狀態(tài)超聲檢查， 根據(jù)子宮瘢痕的狀態(tài)及胎兒情況，選擇安全的分娩方式，避免發(fā)生不良后果，保障母嬰安全。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在日常工作中不斷學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，快速識別及正確處理子宮破裂。

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