57例小兒重型顱腦損傷的護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣；開顱減壓術(shù)；預(yù)后

文章編號(hào)：1003-1383（2013）04-0624-02 中圖分類號(hào)：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

重型顱腦損傷是由交通事故、頭部重傷等引起嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，病情危、急、重、復(fù)雜，變化迅速，致殘率、病死率高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率達(dá)35%左右[1]。小兒重型顱腦損傷如得不到及時(shí)救治，將會(huì)造成患兒不可逆的后遺癥。2005年至今我院神經(jīng)外科共收治小兒重型顱腦損傷57例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法 1.一般資料 2005年1月至2013年2月我院神經(jīng)外科共收治小兒重型顱腦損傷57例，其中男37例，女20例；年齡1個(gè)月～14歲，平均（6.9±4.5）歲；<3歲6例，3～6歲20例，7～12歲22例，13～14歲9例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：3～5分20例，6～8分37例；受傷原因：車禍傷28例（49.1%），墜落傷20例（351%），其它9例（15.8%）。損傷類型：開放性損傷14例，閉合性損傷43例；合并腦室內(nèi)出血4例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫21例，多發(fā)性血腫6例；合并顱骨骨折27例；其它外傷性腦梗死3例，原發(fā)性腦干損傷4例，彌漫性軸索損傷5例，廣泛性腦挫傷25例。臨床表現(xiàn)：所有患兒均有不同程度的意識(shí)障礙，伴休克20例（3509%），體溫改變30例（52.63%），呼吸功能紊亂15例（2632%），瞳孔變化20例（3509%），癲癇10例（1754%），囟門膨隆5例（877%）。

2.急救措施 患兒入院后立即啟動(dòng)急救護(hù)理程序A、B、C、D、E步驟，通知急救小組實(shí)施穩(wěn)健有序的急救護(hù)理措施。A為傷情：按照4個(gè)步驟檢查氣道是否通暢→檢查血液循環(huán)狀況→檢查神經(jīng)系統(tǒng)、意識(shí)狀態(tài)→檢查肢體活動(dòng)。詳細(xì)詢問陪送人員患兒受傷時(shí)有無口鼻耳出血或腦脊液漏，受傷至送院患兒意識(shí)障礙狀況，中間有無清醒，有無惡心、嘔吐情況等。B為保持呼吸道通暢：窒息是導(dǎo)致患兒直接死亡的原因，小兒特重型顱腦損傷常常合并呼吸停止、肺不張、呼吸加快和急性呼吸窘迫綜合征[2]，護(hù)士應(yīng)立即將患兒取平臥位，頭偏向一側(cè)，開放呼吸道，清除口鼻腔嘔吐物和分泌物，給氧，必要時(shí)給予氣管插管或行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。本組2例患兒給予氣管插管保持呼吸道通暢。C為建立靜脈輸液通路，維持有效血液循環(huán)：迅速建立2條或2條以上靜脈輸液通路，條件許可下立即行中心靜脈置管快速輸入液體和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。D為有效止血：協(xié)助醫(yī)生檢查有無顱外部位的出血及出血情況，立即給予止血。E為嚴(yán)密病情觀察，做好手術(shù)準(zhǔn)備：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒神志、瞳孔、患兒皮膚黏膜色澤、腦脊液耳漏或鼻漏、囟門及顱縫等變化，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，根據(jù)神志、瞳孔等判斷有無顱內(nèi)壓升高，若有顱內(nèi)壓升高癥狀立即遵醫(yī)囑使用脫水劑進(jìn)行脫水處理。根據(jù)病情需要給予留置胃管、尿管，抽血、配血，備皮等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組57例患兒經(jīng)急救后14例患兒行非手術(shù)治療，43例行去骨瓣減壓術(shù)、挫傷壞死腦組織清除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)、凹陷骨折復(fù)位術(shù)、血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗、顱內(nèi)異物摘除術(shù)等。

結(jié) 果 經(jīng)急救、手術(shù)和非手術(shù)治療護(hù)理后，死亡10例，死亡率為17.54%；按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分：植物生存1例（1.75%），重殘9例（15.78%），輕殘14例（2456%），良好23例40.35%）；住院時(shí)間8～140 d，平均30 d。

護(hù)理措施 1.體位與引流管護(hù)理 顱腦損傷非手術(shù)或手術(shù)后患兒，為利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，均給予抬高床頭15～30度，頭偏向一側(cè)，增加肺部通氣量，可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。小兒重型顱腦損傷術(shù)后常有多根引流管并存，應(yīng)根據(jù)每根引流管放置部位和不同引流目的做好明顯標(biāo)識(shí)，保持引流管引流通暢，避免患兒躁動(dòng)時(shí)扯脫，防止引流管受壓、打折、扭曲。①腦室引流管：引流袋放置于側(cè)腦室平面上10～15 cm，控制引流速度，引流液<500 ml/d，若引流速度過快過多，易出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等低顱壓癥狀，若患兒出現(xiàn)上述癥狀可給予暫時(shí)夾閉或抬高引流管；嚴(yán)密觀察引流管引出液的顏色、性狀和量，術(shù)后1～2 d引流管引出血性液，以后逐漸變?yōu)槌赛S色，若引流液由清亮變渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物時(shí)提示有顱內(nèi)感染。②創(chuàng)腔引流管：引流袋放于頭旁枕邊，高度與創(chuàng)腔保持一致，術(shù)后48 h內(nèi)不可隨意放低引流袋，特別是位于頂枕部的創(chuàng)腔，否則腔內(nèi)液體被引出后，腦組織將迅速移位，導(dǎo)致腦血管破裂，引起顱內(nèi)血腫；術(shù)后24～48 h后可逐漸將引流袋放低，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體；與腦室相通的創(chuàng)腔引流一般于術(shù)后3～4 d拔除，以免形成腦脊液漏。③硬膜下引流管：術(shù)后注意體位引流，患兒取平臥位或頭低足高位，引流袋低于創(chuàng)腔30 cm，引流管于術(shù)后2～3 d拔除。④硬膜外引流管：引流袋放置低于頭部或使用低負(fù)壓引流，將頭偏向患側(cè)以達(dá)到徹底引流，引流液常于術(shù)后6～12 h停止，術(shù)后24～48 h之內(nèi)可拔除。

2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理 小兒由于呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育尚未完全，氣管較細(xì)，咳嗽反射差，患兒無力將痰咳出，加之受傷后長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥，甚至可造成窒息，因此保持呼吸道通暢至關(guān)重要[3]。昏迷患兒每1～2 h翻身叩背1次，聽診雙肺呼吸音和痰鳴音，摁壓氣管刺激咳嗽咳痰，無力咳嗽患兒在嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作下給予吸痰，痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入。患兒病情嚴(yán)重、呼吸道分泌物多時(shí)可行氣管切開，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。本組無一例氣管切開和使用呼吸機(jī)患兒。

3.發(fā)熱護(hù)理 小兒由于體溫中樞尚未完全發(fā)育，顱腦損傷后易引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，從而導(dǎo)致中樞性高熱。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，體溫每下降1℃，腦組織基礎(chǔ)代謝率下降6%～7%，顱內(nèi)壓下降5%～6%[4]。體溫>38.5℃患兒給予冰敷、冰枕、冰帽，冰凍輸液等物理降溫措施，進(jìn)行物理降溫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換冰袋和冰敷部位，防止皮膚凍傷；體溫持續(xù)過高者遵醫(yī)囑給予亞冬眠療法，使體溫保持在34℃～36℃，降溫過程中密切監(jiān)測(cè)體溫變化，降溫速度不宜過快。

4.癲癇及其他護(hù)理 小兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育尚不穩(wěn)定，顱腦損傷后易引發(fā)癲癇，引起患兒的發(fā)作性的一過性的腦功能障礙，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的前驅(qū)癥狀，癲癇發(fā)作時(shí)觀察發(fā)作的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及頻率，及時(shí)遵醫(yī)囑用藥，注意患兒安全。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予輕度低溫療法和鎮(zhèn)靜治療，保護(hù)血腦屏障，降低腦細(xì)胞耗氧量，減少神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流和乳酸堆積，促進(jìn)腦細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)的康復(fù)。小兒重型顱腦損傷應(yīng)加強(qiáng)皮膚、口腔、眼部、預(yù)防褥瘡和感染等基礎(chǔ)護(hù)理措施，使用脫水藥物時(shí)的血管保護(hù)、脫水效果觀察、記錄24 h出入量等護(hù)理，以及患兒昏迷期間的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，康復(fù)功能鍛煉和患兒及其家屬的心理護(hù)理等措施。

小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于尚未成熟的發(fā)育階段，生理、病理和解剖均有其特殊性，修復(fù)能力和代償能力較成人強(qiáng)，重型顱腦損傷時(shí)及早診斷，及時(shí)采取積極有效的治療護(hù)理措施，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，注意監(jiān)測(cè)細(xì)微的病情變化是預(yù)防各種繼發(fā)性損害，對(duì)降低患兒死亡率和致殘率具有重要意義。

參考文獻(xiàn)[1]孟繼紅.重型顱腦損傷在手術(shù)室的急救護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（4）：609611

[2]韋繼明，仇 洪，張傳東，等.小兒重型顱腦損傷救治體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（3）：444445.

[3]陳秀君.小兒重型顱腦損傷的觀察和理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（29）：36373638.

[4]胡潔容.小兒顱腦損傷36例急救與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（13）：6364.