低分子肝素治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

【摘要】 目的 探討低分子肝素在治療重癥急性胰腺炎患者中的應用價值。方法 將90例重癥急性胰腺炎患者隨機分為觀察組與對照組，每組45例，對照組給予常規保守治療，觀察組在對照組基礎上加用低分子肝素治療，對比兩組患者臨床療效。結果 治療2周后，觀察組CTSI評分、APACHEⅡ評分、CRP、PCT均顯著優于對照組（P<0.05或<0.01）；且臨床癥狀、體征恢復正常或改善時間及總住院時間均顯著短于對照組（P<0.01或<0.05）；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.01），治療過程中轉手術率兩組差異無顯著性（P>0.05）。結論 在常規保守治療基礎上加用低分子肝素可明顯減輕重癥急性胰腺炎患者疾病嚴重程度，快速緩解臨床癥狀體征，同時并發癥發生率較低，且無中轉手術率的增加。

【關鍵詞】 低分子肝素；重癥急性胰腺炎；臨床效果

文章編號：1003-1383（2013）04-0507-03 中圖分類號：R657.5+1 文獻標識碼：A

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancereatitis，SAP）起病急驟，病情危重，病死率極高，可達20%～40%[1]。胰腺的微循環障礙是導致該病中胰腺組織損傷的重要始動因素，且由此引發的不良機制在本病的整個發生發展過程中均起著重要作用[2]。因此，有學者提出，用藥物改善胰腺微循環可能對SAP的治療起到重要的作用，且已有研究表明，通過應用低分子肝素改善患者微循環，提高了SAP的療效[3]。筆者使用低分子肝素治療重癥急性胰腺炎患者45例，療效較為滿意，現將結果報告如下。

資料與方法 1.一般資料 選取我院重癥醫學科2009年6月～2012年5月期間收治的SAP患者90例，男63例，女27例，年齡23～67歲，平均年齡（47.7±196）歲，其中膽源性胰腺炎36例，酒精性胰腺炎29例，暴飲暴食導致胰腺炎20例，原因未明的胰腺炎5例。所有患者均因腹痛于72小時內就診，且均根據臨床表現、生化檢查、影像學檢查（腹部B超及CT）以及腹腔穿刺等確診為SAP，診斷標準為中華醫學

作者簡介：徐朝暉（1977-），男，江蘇省如東縣人，主治醫師，醫學學士。

會消化病學分會胰腺疾病學組在2004年制定的急性胰腺炎診治指南中的診斷標準[4]。患者近期均無消化道出血、腦出血及腦梗死或其他出血性疾病，且凝血功能正常，無抗凝治療禁忌證。所有患者按照入院先后順序分為觀察組與對照組，每組45例，兩組患者在性別、年齡、病因、臨床表現等方面比較差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。

2.方法

（1）對照組給予常規保守治療：①胰腺休息療法：患者入院后禁飲食，必要者行胃腸減壓，并給予質子泵抑制劑（PPI）及生長抑素治療；②抗休克治療：給予補液，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；③抗感染：有感染者給予相應抗感染治療；④對癥治療：腹痛劇烈者給予止痛藥物治療；⑤營養支持：必要時給予靜脈腸外營養支持。

（2）觀察組在對照組基礎上加用低分子肝素4100 IU皮下注射，每12小時注射1次，連用2周。

（3）轉外科手術指征：上述兩組患者在治療過程中出現下列情況則應轉外科手術治療：①胰腺壞死合并感染，保守治療1天后病情持續惡化；②膽道梗阻合并膽源性SAP經2天保守治療未見明顯好轉，或出現病情惡化；③中毒癥狀嚴重，有胰腺膿腫形成患者；④腹腔間隔綜合征者。

3.觀察指標

（1）CT嚴重程度指數評分（CTSI）：所有患者入院后治療前及治療2周時均行CT平掃與強化掃描，并進行CTSI 評分，同時給予Balthazar分級。其中Balthazar AE級在CTSI中分別記為0、1、2、3、4分；根據胰腺組織壞死及范圍分為無、<33%、33%～50%、>50%，并在CTSI中分別記為0、2、4、6分，上述兩項評分之和即為CTSI評分總分。

（2）APACHEⅡ評分：所有患者入院后治療前及治療2周時均采用APACHEⅡ評分系統進行評分，每項分值0～4分，總分值0～71分，均取入院24 h內的最差值。

（3）血清學指標檢測：治療前及治療2周后均行C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等指標檢測，均于清晨抽取空腹靜脈血離心后進行檢測，CRP采用免疫透射比濁法，PCT采用雙夾心免疫發光法。

（4）臨床癥狀：觀察兩組患者治療后腹痛、體溫、腸鳴音恢復正常的時間以及總住院時間，并進行對比分析。

（5）并發癥：對比兩組患者心、肺、肝、腎、胃腸等功能衰竭以及休克、胰周膿腫、胰性腦病、假性囊腫等并發癥的發生率。

4.統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（-±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P<005差異有顯著性。

結 果 1.CTSI與APACHEⅡ評分情況 治療2周后，觀察組CTSI評分顯著降低，對照組變化不明顯，觀察組顯著低于對照組（P<0.01）；而兩組患者APACHEⅡ評分均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對照組（P<0.01）。見表1。

注：與治療前相比，※P<0.01。

2.血清CRP、PCT變化情況 經上述治療，兩組患者CRP均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；治療后觀察組PCT有所降低，對照組卻表現出顯著升高趨勢，且治療后觀察組PCT顯著低于對照組（P<0.01）。見表2。

注：與治療前相比，※P<0.01。

3.臨床癥狀改善情況 經上述治療，觀察組腹痛、腸鳴音及體溫等臨床癥狀、體征恢復正常或改善時間均顯著短于對照組（P<0.01），且總住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。見表3。

4.并發癥情況 上述治療過程中，觀察組總共發生并發癥23例（51.1%），其中心功能障礙3例次，肺功能障礙1例次，肝功能障礙3例次，腎功能障礙6例次，胃腸功能紊亂3例次，休克7例次，胰周膿腫4例次，胰性腦病1例次，假性囊腫3例次；對照組發生并發癥37例（82.2%），其中心功能障礙4例次，肺功能障礙2例次，肝功能障礙4例次，腎功能障礙7例次，胃腸功能紊亂8例次，休克6例次，胰周膿腫4例次，胰性腦病3例次，假性囊腫4例次，兩組并發癥發生率比較差異顯著（χ2=9.80，P=0.0017）。

5.中轉手術 觀察組中轉手術2例，對照組3例，兩組相比差異不顯著（χ2=0.00，P=1.000）。

討 論 SAP屬于消化系統較為兇險的嚴重急性疾病之一，可導致機體嚴重的水、電解質平衡紊亂及酸堿平衡失調，甚至造成生命危險[5]。在SAP的發生發展過程中，胰腺組織的微循環障礙起著重要作用[6]。疾病早期胰腺小葉內動脈痙攣，血流動力學發生改變，導致胰腺血流灌注減低，血流緩慢，血栓形成，胰腺組織缺血、壞死，同時炎癥因子（TNFα、IL1、IL6、IL8等）進入血液，導致胰腺及其他器官的損傷，促進了疾病發展[7]。鑒于上述原理，關于SAP的治療，可在改善胰腺微循環的環節上加以干預，而臨床較多選用葛根素、丹參注射液等傳統的活血化瘀制劑，但近年來中藥注射液的多起意外引發了人們對中藥注射液安全性的擔憂，故選擇安全、有效的微循環干預藥物對于SAP的治療具有重要意義[8]。低分子肝素是新型的抗凝藥物，分子鏈較短，不會同時結合凝血酶Ⅱa及Ⅲ因子，對于凝血酶Ⅲ對Ⅱa的抑制作用無加強，同時對于血小板的聚集和釋放也未見抑制，且與普通肝素相比，具有更為有效的溶解血栓作用，出血傾向也較輕[9]。

筆者利用低分子肝素抑制胰腺微血管內血栓形成，同時在微血栓溶解過程中不導致出血的優點，對45例重癥急性胰腺炎患者進行治療，治療前后對兩組患者分別進行了CTSI評分、APACHEⅡ評分及其他項目的監測與對比，結果顯示，經上述2周治療，觀察組CTSI評分顯著降低，對照組變化不明顯，治療后觀察組顯著低于對照組（P<0.01）；兩組患者治療2周后APACHEⅡ評分均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對照組（P<0.01），說明低分子肝素的應用可顯著減輕患者疾病嚴重程度，使患者脫離危重狀態。血清CRP是一種能夠非特異性反映組織損傷、炎癥等，目前被廣泛應用于胰腺炎嚴重程度及胰腺壞死的最佳檢驗指標之一，而PCT可較為可靠地反映IL6的濃度，從而間接反應急性炎癥嚴重程度[10]。兩組患者CRP均顯著降低（P<0.01），且治療后觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；治療后觀察組PCT有所降低，對照組卻表現出顯著升高趨勢，且治療后觀察組PCT顯著低于對照組（P<0.01）。在臨床癥狀體征的緩解與恢復時間上，觀察組腹痛、腸鳴音及體溫等臨床癥狀、體征恢復正常或改善時間均顯著短于對照組（P<0.01），由此獲得總住院時間也顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組各系統并發癥總發生率為51.1%，顯著低于對照組的82.2%（P<0.01），兩組患者中轉手術率比較差異不顯著。

綜上所述，在常規保守治療基礎上加用低分子肝素可使SAP患者胰腺及其他器官的血流灌注明顯增加，從而使病情顯著減輕，快速緩解臨床癥狀體征，有利于患者的病情轉歸。

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