胸腔鏡肺段切除術治療肺癌的研究進展

[摘要] 肺癌已經成為對人類社會危害最嚴重的惡性腫瘤，其發病率在近50年里持續升高，目前已居歐美國家和我國大城市的男性各種腫瘤的首位。肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，目前主要治療是以手術為主的綜合治療。隨著實驗學、生理學、生物學和麻醉學的不斷發展，以及肺癌外科理論和技術的不斷發展和更新，特別是心血管外科理論和技術在肺癌外科中的應用，以及肺葉切除加縱膈淋巴結清掃作為標準肺癌根治手術方式出現一些不足，醫務人員對采用肺段切除治療小肺癌的興趣在不斷增加，但其效果是否與標準的肺癌根治一樣，本研究就胸腔鏡肺段切除術治療肺癌做一綜述。

[關鍵詞] 肺癌；肺段切除；胸腔鏡

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）03-

來自于胸科醫師協會一般普胸手術數據庫的資料顯示，肺段切除僅占肺切除的4.4%[1] ，由于新的成像方式以及CT技術的提高，以及新的肺癌分期方法出現，使人們更好地選擇解剖性肺切除[2-3]。因此，肺段切除術被審慎應用于腫瘤<2 cm并且肺功能差的患者。大量研究顯示 [4-7]，胸腔鏡肺葉切除術能夠減少胸管引流縮短住院時間，減少術后并發癥，同樣筆者可以認為，胸腔鏡下的肺段切除也能達到比常規開胸更好的效果[8-10]。胸腔鏡肺段切除治療肺癌目前存在以下問題：（1）在肺段切除與肺葉切除治療早期肺癌相比，CT影像的診斷顯得更加重要。（2）胸腔鏡肺葉切除與肺段切除相比誰更具有優勢，胸腔鏡肺段切除的挑戰。

1 胸腔鏡肺段切除與開胸肺段切除比較

2004年，Shiraishi等[11]進行了一項針對34例胸腔鏡肺段切除患者和25例開胸肺段切除患者進行回顧性研究；2007年，Atkins等[5]對48例胸腔鏡肺段切除患者和29例開胸肺段切除患者進行了回顧性研究； Schuchert等[12]對104例胸腔鏡肺段切除和121例開胸肺段切除患者進行了回顧性分析；2010年，Leshnower等[14]對17例胸腔鏡肺段切除患者和26例開胸肺段切除患者進行了比較分析。這4個研究顯示，胸腔鏡肺段切除術是可行和安全的[5，12-13]。這些研究初步證明，與開放手術相比，胸腔鏡肺段切除取得的效果是一樣的，但是，胸腔鏡肺葉切除的住院時間更短，并發癥的發生率更低，花費更少，特別是在并發癥的發生率上，胸腔鏡手術組感染發生率更低[9]，肺部并發癥發生率更低 [12-13]。胸腔引流管的留置時間更短[5，12]。所有的研究都顯示，胸腔鏡組30 d死亡率為零，而開胸組則為1.7%～7.7%，所有4個研究都證實，胸腔鏡肺段切除的總體并發癥少于開放手術。在這些研究中，有一些外科醫生經驗是比較突出和重要的，有研究顯示，胸腔鏡手術需要更長的手術時間[9-10]，與之相反，其他3項研究則顯示相同的手術時間[5，12-13]。Leshnower等[13]發現兩組淋巴結清掃沒有差別，然而，Schuchert等[12]則報道，胸腔鏡手術的淋巴清掃數量較少，未來的研究將增加關于外科醫生經驗因素的分析，長期生存分析和隨機研究將減少外科醫生的偏差，有利于判斷胸腔鏡肺段切除是否優于開放性手術。

2 胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除的比較

胸腔鏡肺段切除與胸腔鏡肺葉切除和肺楔形切除也是當前的研究課題。Sugi等[14]對159例非小細胞肺癌的胸腔鏡手術患者進行了回顧性分析，其中胸腔鏡楔形切除21例，胸腔鏡肺段切除43例，胸腔鏡肺葉切除95例，肺葉切除組、肺段切除組和非楔形切除組的復發率分別為18.0%、7.9%、15.5%。筆者認為胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，然而，肺段切除組存在比其他組更多的多種合并癥患者。楔形切除組中的有意低風險組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。Nakamura等[15]比較了289例胸腔鏡肺葉切除、38例胸腔鏡肺段切除和84例胸腔鏡楔形切除的非小細胞肺癌患者，作者認為胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，然而，肺段切除組存在比其他組更多的多種合并癥患者。楔形切除組中的有意低風險組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。

3 胸腔鏡肺段切除優于胸腔鏡肺葉切除嗎

上面研究顯示，對經選擇的患者用胸腔鏡肺段切除比肺葉切除有優勢。雖然胸腔鏡肺段切除操作比胸腔鏡肺葉切除更復雜[14]，而并發癥的發生率、復發率以及生存，兩者相當，特別是兩組總的并發癥發生率、住院時間、局部復發率[12-14]、5年無復發生存[13-14]和5年生存率 [11-13]相似。之前研究的局限性在于，第一，肺葉切除組比肺段切除組的腫瘤要大，兩者的差異有統計學意義 [12-14]。第二點，支氣管肺泡癌或腺癌原位癌患者在這些文獻中未被提及。除了Yamashita等[16]對90例行胸腔鏡肺段切除，124例行胸腔鏡肺葉切除術的ⅠA期肺癌患者進行了回顧性分析之外。這種變化是一種重要的控制因素。目前只有2個研究對胸腔鏡楔形切除與胸腔鏡肺段與肺葉切除進行了比較。僅通過這兩個研究來判斷，胸腔鏡肺楔形切除是否適當尚有困難，還需要更多的研究來證實。兩個正在進行的研究，將提高筆者對非小細胞肺癌局限性切除效果的認識[15-16]。由腫瘤臨床實驗聯盟發起的（CALGB140503）研究[17]將評估隨機進行胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果。日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JCOG0802/WJOG4607L）聯合發起的研究[18]是對隨機進行肺段切除和肺葉切除患者的效果評價，不包括肺楔形切除。這兩個研究都將明確肺段切除的地位，然而，CALGB140503可能由于將楔形切除包括在局限性肺切除組中，從而可能使其最后的分析結果受到一定程度的局限。另外，這兩個實驗當中胸腔鏡切除和開放性手術不是主要的變量。

4 技術方面的考慮

胸腔鏡肺段切除手術的步驟和胸腔鏡肺葉切除是一樣的。雖然胸腔鏡肺段切除的可行性已經被證實[19]，但是關于手術的技巧問題仍然存在爭議，比如段的平面的確定，肺實質切除的技術。膨肺技術有一些缺陷，特別是合并有嚴重肺氣腫的患者，其肺容易過度膨脹，外科肉眼觀察作用有限[20]。胸腔鏡肺段切除的一個技術挑戰是解剖肺的動脈，特別是右側上肺的后升動脈，現在的切割縫合裝置過于龐大，因此結扎難以完成。為了消除肺癌患者的不必要的淋巴結清掃。部分專家使用靛氰綠熒光圖像引導外科手術中前哨淋巴結活檢[21-22]。

5 縱隔淋巴結清掃的可行性

縱隔淋巴結評估是胸腔鏡下肺段切除治療非小細胞肺癌的重要組成部分。雖然完整的縱隔淋巴結評估與系統的淋巴結采樣的優劣不確定[23]，胸腔鏡肺段切除已被證明能夠達到足夠的淋巴結清掃[12]。

6 局限性及未來研究

因為采用的是回顧性研究，因此，潛在性的外科醫生的偏差影響到不同手術類型患者的收集。目前的研究沒有報道患者對再發癌癥手術的耐受性，這可能是一個重要的評價要點。胸腔鏡肺段切除能夠比開胸肺段切除減少創傷，能夠比肺葉切除更好保護肺功能。筆者認為，胸腔鏡肺段切除的患者比肺葉切除的患者對再發癌癥的手術耐受性更好。另外，未來的研究應該增加現在所缺乏的淋巴結采用、清掃、數量等資料。

最后，已經討論的胸腔鏡肺段切除的兩個正在進行的隨機對照實驗[24-25]，這兩個實驗的結果以及依據國家和國際肺癌篩選實驗進行的胸腔鏡肺段切除實驗結果將日益重要。雖然胸腔鏡的方法可能學習起來有一定困難，但它越來越成為解剖性肺切除的一個重要方法。根據國家肺癌篩選實驗的結果[26]，胸腔鏡使用正在不斷增加[27]，在未來微創技術將越來越普遍應用于經過選擇的腫瘤直徑<2 cm的患者、已做過肺葉切除的患者以及心肺功能受限的患者。

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（收稿日期：2012-12-21）